Preview

Качественная клиническая практика

Расширенный поиск

Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе

Аннотация

Цель – предложить оптимальные пути терапии гипертонического криза (ГК) на этапе скорой медицинской помощи на основании комплексного фармакоэпидемиологического анализа. Материал и методы. В исследование включены 300 пациентов ретроспективно и 100 проспективно в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся по поводу АГ, ГК на станцию СМП г. Ярославля. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ-исследование, суточное мониторирование АД. Результаты. На Центральной подстанции СМП г. Ярославля было проанализировано 400 карт вызовов (300 ретроспективно и 100 проспективно) больных с АГ, ГК. Из них к мужчинам было сделано 123 (31%) вызова, к женщинам – 277 (69%) вызов. Средний возраст пациентов составил 64,82 + 4,1 года. Из них 157 (39%) пациентов – лица трудоспособного возраста, а 243 (61%) пациентов – лица старше 60 лет. У 46% (184 больных) имелась II группа инвалидности, у 7% (28 больных) – I группа. Средняя длительность АГ 15,31 + 2,5 года. Большинство пациентов были осведомлены о наличии у них АГ; впервые выявленная АГ диагностирована только у 3,5% (14 пациентов) больных. У 16% больных (64 пациента) имела место АГ 1-й, у 36% (144 пациента) – 2-й, у 39% (156 пациентов) – 3-й степени тяжести и у 9% (36 пациентов) – ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) согласно классификации ВНОК (2004 г.) по уровню АД.

Для цитирования:


Лилеева Е.Г., Хохлов А.Л. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Качественная клиническая практика. 2006;(1):46-50.

For citation:


., . . Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2006;(1):46-50.

Гипертонический криз (ГК) является одной из самых частых причин вызова бригад скорой медицинской помощи (СМП). Анализ обращаемости пациентов с ГК за неотложной помощью в различных регионах показывает, что общая тенденция к возрастанию распространенности этой патологии наблюдается как в крупных мегаполисах, так и в небольших районных центрах. При этом увеличивается и количество неблагоприятных исходов, тяжелых осложнений. Только в Москве количество вызовов по поводу сосудистых кризов возросло за 3 года на 34%, а число госпитализированных пациентов увеличилось почти в 1,5 раза [5]. Несмотря на значительные достижения медицины в области кардиологии, проблема гипертонических кризов остается актуальной и является одной из основных причин сердечно-сосудистых осложнений и снижения работоспособности населения [3]. В развитых странах отмечают уменьшение частоты развития кризовых состояний, что связывают с улучшением лекарственной терапии АГ в течение последних 20 лет. Так, по данным зарубежных авторов, количество гипертонических кризов у людей, страдающих АГ, снизилось с 7 до 1% [7]. В России же прослеживается тенденция к более тяжелому течению АГ, преимущественно проявляющаяся возрастанием частоты осложнений, в первую очередь – церебро-васкулярных (инсультов) [4].

В то же время существующие рекомендации по лечению ГК зачастую противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные комбинации и др. Как известно, первой инстанцией, куда обращаются пациенты с внезапным подъемом АД, является СМП [2]. По данным ННПОСМП ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов СМП по поводу ГК. Вероятно, это обусловлено, как демографическими процессами (увеличение городского населения и его старение), так и недостаточными мерами по профилактике и лечению артериальной гипертензии. Причиной высокой частоты вызовов бригад СМП, в большинстве случаев, является неадекватная терапия АГ [5]. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу ГК на СМП, постоянно не принимают антигипертензивных препаратов. Те же пациенты, которые используют плановую антигипертензивную терапию, преимущественно пользуются малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (клонидин, резерпин-содержащие средства, комбинированные препараты по типу кристепина, короткодействующие средства, имеющие синдром отмены и др.) [2]. Отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [1]. Достижение эффективного контроля АГ возможно только при активном и осознанном участии пациентов в процессе лечения. Применение различных методов терапевтического обучения позволяет повысить приверженность к антигипертензивной терапии пациентов любого возраста [6].

Цель исследования – предложить оптимальные пути терапии ГК на этапе скорой медицинской помощи на основании комплексного фармакоэпидемиологического анализа.

Материал и методы. В исследование включены 300 пациентов ретроспективно и 100 проспективно в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся по поводу АГ, ГК на станцию СМП г. Ярославля. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ-исследование, суточное мониторирование АД.

Результаты. На Центральной подстанции СМП г. Ярославля было проанализировано 400 карт вызовов (300 ретроспективно и 100 проспективно) больных с АГ, ГК. Из них к мужчинам было сделано 123 (31%) вызова, к женщинам – 277 (69%) вызов. Средний возраст пациентов составил 64,82 + 4,1 года. Из них 157 (39%) пациентов – лица трудоспособного возраста, а 243 (61%) пациентов – лица старше 60 лет. У 46% (184 больных) имелась II группа инвалидности, у 7% (28 больных) – I группа. Средняя длительность АГ 15,31 + 2,5 года. Большинство пациентов были осведомлены о наличии у них АГ; впервые выявленная АГ диагностирована только у 3,5% (14 пациентов) больных. У 16% больных (64 пациента) имела место АГ 1-й, у 36% (144 пациента) – 2-й, у 39% (156 пациентов) – 3-й степени тяжести и у 9% (36 пациентов) – ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) согласно классификации ВНОК (2004 г.) по уровню АД. Структура вызовов к больным с ГК представлена в табл. 1.

Таблица 1. Структура вызовов больных с АГ, ГК.

НозологияРетроспективная группа больныхПроспективная группа больныхВсего
Гипертоническая болезнь278 (92,7%)93 (93%)371 (93%)
Вторичная АГ22 (7,3%)7 (7%)29 (7%)
Осложненные кризы95 (31,6%)31 (31%)126 (31%)
Впервые выявленная АГ10 (3%)4 (4%)14 (3,5%)
Сочетание с другими заболеваниями:237 (79%)78 (78%)315 (78,5%)
    с ИБС192 (64%)63 (63%)255 (63,5%)
    с сахарным диабетом30 (10%)9 (9%)39 (9,5%)
    с ожирением51 (17%)17 (17%)68 (17%)
    с цереброваскулярной болезнью135 (45%)46 (46%)181 (45,5%)
    c заболеванием почек11 (3,6%)4 (4%)15 (4%)
Степень АГ:
I
49 (16%)15 (15%)64 (16%)
II108 (36%)36 (36%)144 (36%)
III118 (39%)38 (38%)156 (39%)
ИСАГ28 (9,3%)8 (8%)36 (9%)

Осложненные ГК составили 31% (124 пациентов) от общего числа больных (в ретроспективной и проспективной группе различий не было). В структуре осложнений ГК (рис. 1) гипертензивная энцефалопатия составила 14% (17 пациентов), обострение ИБС (в т.ч. ОИМ) – 16% (20 пациентов), ОНМК (в т.ч. транзиторная ишемическая атака) – 67% (83 пациента), ОСН по типу отека легких – 3% (4 пациента).

 

Рисунок 1. Структура осложнений ГК.

 

В проспективной группе 97% пациентов с АГ сообщили о наличии у них факторов риска и других сопутствующих состояний; причем 63% больных имеют более 1 фактора риска. Наиболее частыми факторами риска были наследственность, возраст, ожирение и дислипидемия (табл. 2).

Таблица 2. Наличие факторов риска у больных с АГ в проспективной группе.

Факторы риска АГЧисло больных, %
Возраст: м>55 лет; ж>65 лет64
Наследственность36
Ожирение44
Сахарный диабет, НТГ12 6
Дислипидемия38
Курение28
Малоподвижный образ жизни68
Повышенное употребление соли в пищу54
Стрессы72

При опросе 34% (134 пациента) лечились не регулярно, а 21% (84 пациентов) лечения не получали совсем. Около 26% пациентов (104 больных) применяли для лечения дешевые и малоэффективные препараты, как адельфан, андипал, клофелин. Остальные же пациенты чаще всего использовали: ИАПФ – 37% - 148 пациентов (43- каптоприл, 105 – эналаприл), бета-блокаторы – 21% – 84 пациента (15 – анаприллин, 28 – атенолол, 41 – метопролол), антагонисты кальция – 26% – 104 пациента (49 – нифедипин, 11– верапамил, 44 – амлодипин) и мочегонные – 31% – 124 пациентов (69 – индапамид, 44 – гипотиазид, 11 – фуросемид). Около 67% больных применяли эти препараты в сочетаниях (табл. 3). В проспективной группе была оценена приверженность пациентов к получаемой терапии. При этом низкая приверженность (соблюдается до 30% врачебных рекомендаций) обнаружилась у 27% пациентов; средняя (от 30 до 80%) – у 49% пациентов; достаточная (более 80%) – у 24% пациентов.

Таблица 3. Предшествующая антигипертензивная терапия.

ПрепаратАбсолютное кол-во больныхПроцент
Адельфан6115%
Андипал123%
Раунатин41%
Клонидин277%
Бета-блокаторы:8421%
    анаприллин154%
    атенолол287%
    метопролол4110%
Ингибиторы АПФ:14837%
    каптоприл4311%
    эналаприл10526%
Антагонисты кальция:10426%
    Нифедипин4912%
    Верапамил113%
    Амлодипин4411%
Мочегонные:12431%
    Фуросемид113%
    Индапамид6917%
    Гипотиазид4411%
Монотерапия13233%
Комбинированная терапия26867%

Достоверно чаще высокий комплайнс наблюдается среди пациентов старше 60 лет и женского пола (p<0,05). Высоко достоверно чаще приверженность к антигипертензивной терапии растет со степенью АГ. По длительности АГ достоверных различий между группами не обнаружили.

Таблица 4. Анализ комплаентности больных с АГ в проспективной группе.

ПоказательНизкий комплайнс
(от 0-30% врач. рекомендаций)
Средний
(от 30-80%)
Достаточный
(более 80%)
% больных27%49%24%
Возраст:
    < 60 лет16 (59%)*18 (37%)*4 (17%)*
    > 60 лет11 (41%)*31 (63%)*20 (83%)*
Пол:
    женский11 (41%)*34 (69%)*16 (66%)*
    мужской16 (59%)*15 (31%)*8 (34%)*
Длительность АГ:
    <3 лет8 (46%)5 (30%)4 (25%)
    от 3-10 лет6 (19%)11(38%)12 (41%)
    >10 лет19 (35%)17 (32%)18 (34 %)
Степень АГ:
    I степень9 (36%)**2 (2%)**1 (4%)**
    II степень10 (37%)**25 (51%)**7 (29%)**
    III степень7 (27%)**23 (47%)**16 (67%)**
Количество применяемых препаратов1,8 таблет/день2,4 таблет/день2,8 таблет/день
Знание о факторах риска17%26%57%
Борьба с факторами риска12%23%65%
Знание об осложнениях АГ21%33%36%
Льготы на приобретение препаратов19%27%54%
Примечание: * – p<0,05, p<0,001 подсчеты произведены методом хи-квадрата.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы 'Биостатистика'.

Врачами бригад СМП проводилось наблюдение за динамикой жалоб больных в течение 30 минут, измерялось АД и ЧСС до терапии и после. На момент приезда врача скорой помощи у 39% больных исходные цифры превышали 180/100 мм.рт.ст., у остальных больных (61%) исходные показатели АД колебались в пределах 145/90 – 180/100 мм.рт.ст. При осмотре состояние у 69% больных расценено как средней степени тяжести, у 22% – как тяжелое, у 9% – как крайне тяжелое. Среди клинических проявлений гипертонического криза головная боль отмечена у 81% пациентов, головокружение – у 72%, тошнота и рвота – у 47%, боли в области сердца – у 28%, 'мелькание мушек перед глазами' – у 38%, одышка – у 9% и озноб – у 21 % пациентов. Каждому пациенту было проведено ЭКГ-исследование. На ЭКГ у 68% имелись признаки гипертрофии левого желудочка, у 13% – рубцовые изменения, у 14% – нарушения ритма, у 18% – блокады ножек пучка Гиса. У 23% пациентов изменений ЭКГ не было (табл. 5).

Таблица 5. Клинико-инструментальные данные.

СимптомыАбсолютное кол-во больныхПроцент
Состояние больного:
    средней степени тяжести27669%
    тяжелое8922%
    крайне тяжелое359%
Головная боль32481%
Головокружение28772%
Тошнота, рвота18947%
Боли в области сердца11228%
'Мелькание мушек перед глазами'15238%
Одышка379%
Озноб8321%
Состояние больного:
    больше 180/10015639%
    меньше 180/10024461%
  %
Изменения ЭКГ: Всего30977%
Гипертрофия ЛЖ21068%
Рубцовые изменения4013%
Блокады ножек ПГ5618%
Нарушения ритма4314%

Для лечения АГ и купирования кризов врачами СМП использовались в 46% случаев (184 больных) таблетированные антигипертензивные препараты (каптоприл – в 21%, нифедипин – в 16%, метопролол – в 9%), в остальных случаях применялись: в 41% – дибазол, в 9% – сернокислая магнезия, в 21% – фуросемид, в 6% – клофелин, в 16% – седативные препараты (диазепам, дроперидол, димедрол), в 18% – нитроспрей, в 21% – глицин, в 4% – церукал и в 11% случаев – спазмолитики (но-шпа, папаверин) (табл. 6).

Таблица 6. Препараты, применяемые для купирования ГК.

Название препаратаСпособ введенияАбсолют.ПроцентСреднесуточные дозы препаратов в граммах
в/вв/мПод язык
Дибазол163--16341%0,06
Сернокислая магнезия1215-379%2,5
Мочегонные (фуросемид)85--8521%0,04
Таблетированные препараты:   18446% 
    каптоприл--838321%0,025
    метопролол--37379%0,05
    нифедипин--646416%0,01
Нитроспрей (нитроминт)--717118%0,02
Клофелин1427236%0,0015
Спазмолитики:   4311% 
    Но-шпа197-267%0,04
    Папаверин-17-174%0,04
Седативные:   6516% 
    Диазепам24--246%0,05
    Димедрол-28-287%0,01
    Дроперидол94-133%0,05
Другие:   10125% 
    Церукал-17-174%0.1
    Глицин--848421%0,5

В результате было госпитализировано 85 (21%) больных, отказались от госпитализации 63 (16%) больных, оставлены дома после оказания медицинской помощи 252 (63%) больных, смертей на дому не было (рис. 2) (различий в ретроспективной и проспективой группе не было).

 

Рисунок 2. Исходы гипертонических кризов.

 

Заключение. Из проведенного исследования следует, что высокий процент кризового течения АГ, прежде всего, связан с отсутствием адекватной антигипертензивной терапии и ответственного самолечения пациентов. У 34% больных причиной развития криза явилась не регулярная антигипертензивная терапия, у 21% - отсутствие лечения. В группе наблюдения достаточная приверженность к антигипертензивной терапии имела место лишь у 24% больных. Также отмечена более высокая приверженность у лиц старших возрастных групп (старше 60 лет), у лиц женского пола; при длительности АГ 3-10 лет; с увеличением степени АГ и при наличии льгот на приобретение препаратов. У трети пациентов (31%) ГК были осложненными. В большинстве случаев (в 46% случаев), врачами СМП использовались пероральные антигипертензивные препараты.

Решением проблемы перегруженности СМП вызовами пациентов может быть проведение индивидуальных школ для пациентов с АГ, обучение их самоконтролю АД и самопомощи при внезапном повышение АД. Проведение данного исследования позволит усовершенствовать тактику ведения больных с ГК на этапе скорой медицинской помощи, уменьшить летальность и частоту развития тяжелых осложнений, что увеличит фармакоэкономическую эффективность лечения таких больных.

Литература
  1. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. Школа гипертоника в поликлинике. Врач 1998; 10: 19–20.
  2. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Неотложная помощь при гипертонических кризах. Неотложная терапия. 2001; 36-42: 81-88.
  3. Задионченко В.С., Белякова Т.И. Лечебная тактика при гипертонических кризах Российский кардиологический журнал 1998; 4: 512.
  4. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Сердце. 2003; 2: 3: 116–26.
  5. Полосьянц О.Б., Силина Е.Г. Фармакотерапия гипертонического криза. Российские аптеки 2003; 11.
  6. Kyngas H, Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J Adv Nurs 2005; 29: 832–9.
  7. Laragh’s L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis AJH–September 2001; 14: 9: Part.

Об авторах

Е. Г. Лилеева
ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ
Россия


А. Л. Хохлов
ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ
Россия


Список литературы

1. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. Школа гипертоника в поликлинике. Врач 1998; 10: 19–20.

2. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Неотложная помощь при гипертонических кризах. Неотложная терапия. 2001; 36-42: 81-88.

3. Задионченко В.С., Белякова Т.И. Лечебная тактика при гипертонических кризах Российский кардиологический журнал 1998; 4: 512.

4. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Сердце. 2003; 2: 3: 116–26.

5. Полосьянц О.Б., Силина Е.Г. Фармакотерапия гипертонического криза. Российские аптеки 2003; 11.

6. Kyngas H, Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J Adv Nurs 2005; 29: 832–9.

7. Laragh’s L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis AJH–September 2001; 14: 9: Part.


Для цитирования:


Лилеева Е.Г., Хохлов А.Л. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Качественная клиническая практика. 2006;(1):46-50.

For citation:


., . . Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2006;(1):46-50.

Просмотров: 96


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2588-0519 (Print)
ISSN 2618-8473 (Online)