Фармакоэкономические аспекты применения статинов при краткосрочной гиполипидемической терапии

Быстрый рост количества оригинальных препаратов и их многочисленных аналогов, производимых фармацевтическими компаниями под различными торговыми названиями, является характерной особенностью современного фармацевтического рынка в России [15]. Поэтому при проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата, основываясь не только на данных о его клинической эффективности, но и исходить из его реальной стоимости [21]. Однако очень часто учитывается только последний фактор, поскольку кроме торговых названий на препаратах указывается и международное название их действующего вещества, что позволяет считать их биоэквивалентными. Поэтому большинство врачей, считая эти препараты равнозначными по клинической эффективности, отдают предпочтение более дешевым с целью экономии средств пациента. На первый взгляд, это является абсолютно оправданным. Однако, как свидетельствует реальная клиническая практика, препараты с различными торговыми названиями, имеющие в своей основе одинаковое действующее вещество, могут существенно отличаться по терапевтической эффективности [18, 20]. Эти различия могут быть обусловлены многими причинами. Одной из них является то, что создание оригинальных препаратов связано с проведением углубленных лабораторных, доклинических и клинических исследований, а при регистрации генерических препаратов основой доказательства его соответствия свойствам оригинала являются результаты исследования биоэквивалентности [11]. Используемый при этом количественный метод отражает динамику изменения концентрации препарата в плазме. Эта кривая по установленным параметрам биоэквивалентности не должна выходить за пределы 80-125% кривой для оригинального препарата [5, 9]. Данная процедура не всегда может оценить всю многогранность действия препарата и возможность развития побочных эффектов. В связи с этим отождествление фармакокинетики и клинической эффективности оригинальных и генерических препаратов представляется не вполне корректной [14].

К сожалению, в представлении многих врачей отсутствуют различия в восприятии оригинальных и генерических препаратов [15, 17]. Этому способствует и тот факт, что кроме указания международного названия действующего вещества, и те и другие препараты имеют собственные названия, которые являются зарегистрированными торговыми марками. Поэтому для того, чтобы разобраться в том, какой именно препарат является оригинальным, а какой - генерическим, необходимо обладать достаточно большим объемом информации. Однако даже при наличии таких знаний нельзя требовать от врача назначения только оригинальных препаратов, поскольку многие генерические аналоги имеют сопоставимую с оригиналом терапевтическую активность и спектр побочных эффектов, но при этом стоят существенно дешевле, так как их создание сопряжено со значительно меньшими издержками [15]. Это также способствует продвижению генерических препаратов на отечественном рынке и создает некое равновесие между потребностью населения и ценовой доступностью препаратов [12]. Кроме того, многие компании-производители генериков, проводя дополнительные клинические исследования, стремятся расширить показания к применению этих лекарствен ных средств и тем самым изменить их позиционирова ние по сравнению с оригинальным препаратом [11]. Приведенные выше обстоятельства делают необходимым проведение фармакоэкономических исследований, результаты которых позволят оптимизировать как эффективность проводимой терапии, так и ее стоимость.

Гиполипидемическая терапия является важным компонентом лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом и гипертонической болезнью [3, 10]. Использование ингибиторов 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзим А-редуктазы (статинов) оказывается эффективным в отношении стабилизации атеросклеротического процесса [8], способствует снижению воспалительных реакций и нормализации функции эндотелия [16] и увеличивает продолжительность жизни пациентов [1]. Опыт длительного применения статинов выявил снижение смертности от ишемической болезни сердца и общей смертности, снижение риска инфаркта миокарда, процедур реваскуляризации, инсульта и периферических сосудистых заболеваний [4, 6, 7]. Некоторыми авторами [14] предпринимаются попытки по единичным клиническим случаям судить о терапевтической эквивалентности применения различных гиполипидемических препаратов. Однако для ее оценки все же наиболее целесообразным представляется проведение рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований с перекрестным дизайном или, как минимум, открытых сравнительных рандомизированных исследований в параллельных группах [9]. В этой связи для оценки терапевтической эквивалентности генерических препаратов, а также изучения фармакоэкономических аспектов применения гиполипидемических средств было проведено открытое, рандомизированное, сравнительное, краткосрочное исследование с использованием суррогатных точек оценки эффективности, таких как влияние на различные липидные фракции [2].

Сравнивались препараты симвастатина – Зокор (Merck Sharp & Dohme Idea, Inc., Швейцария) и Вазилип (KRKA, Словения), ловастатина – Мевакор (Merck Sharp & Dohme Idea, Inc., Швейцария) и Холетар (KRKA, Словения) и правастатина – Липостат (Bristol-Myers Squibb, США). Лекарственные формы препаратов и их стоимость, по данным региональных дистрибьюторов, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Используемые в исследовании препараты, их лекарственные формы, фирмыGпроизводители и средняя цена упаковки (по данным ведущих Волгоградских дистрибьюторов)

Критериями включения пациентов в исследование были: • повышение уровня общего холестерина > 6,5-7,8 ммоль/л и триглицеридов >2,0 ммоль/л;

• наличие как минимум двух из нижеперечисленных нелипидных факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии);
• больные могли не иметь дополнительных факторов риска, если у них имели место верифицированная ИБС или инфаркт миокарда в анамнезе или повышение уровня общего холестерина > 7,8 ммоль/л.

В исследование не включались больные с патологией печени и почек, женщины детородного возраста, а также пациенты, ранее принимавшие гиполипидемические препараты.

Перед назначением препаратов пациентам, участвующим в исследовании, были даны рекомендации по коррекции диеты. В случае неэффективности немедикаментозной коррекции гиперлипидемии в течение 1 мес. проводилась рандомизация пациентов методом конвертов на тот или иной вариант лечения. Каждая исследуемая группа (характеристика приведена в табл. 2) включала по 10 пациентов. Сравниваемые группы по возрасту, полу и исходным показателям липидного обмена достоверно не различались между собой. Исходно и через 90 дней лечения у пациентов оценивались такие показатели липидного обмена, как общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛПВН) и липопротеиды очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП). В табл. 3 представлены результаты трехмесячного лечения гиполипидемическими препаратами.

Таблица 2. Демографическая характеристика и показатели липидного обмена пациентов из разных групп

Примечание. Данные по уровню липидов приведены как M±m.

Таблица 3. Средние дозы и влияние гиполипидемических препаратов на показатели липидного спектра

Примечание. * - p < 0,05; данные по среднесуточной дозе липидов приведены как M±m; в скобках указаны границы 95% доверительB ного интервала.

Статистическое сравнение стоимости лечения указанными препаратами проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Для фармакоэкономического анализа использовался коэффициент 'стоимость/эффективность', представляющий собой частное от деления цены препарата на критерий эффективности.

Цена фармакотерапии представляла собой произведение среднесуточной дозы препарата на количество дней приема (90 дней) и средней стоимости 1 мг препарата, которая рассчитывалась из среднеоптовой стоимости препарата, представленной в прайс-листах крупных оптовых региональных дистрибьюторов. Таким образом, оценивались прямые затраты на лечение, связанные с приобретением лекарств. В качестве критериев эффективности проведенного лечения использовались суррогатные маркеры эффективности, такие как показатели процентного снижения различных липидных фракций. В табл. 4 представлены результаты сравнения терапевтической активности статинов и коэффициент 'стоимость/эффективность' для ОХ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП и ТГ.

Таблица 4. Средняя стоимость фармакотерапии и ее отношение к различным показателям липидного спектра, используемым в качестве критериев эффективности (коэффициент 'стоимость/эффективность'

Наименьшие значения соотношений 'стоимость/эффективность' рассматривались как наилучший показатель фармакоэкономической эффективности. Поэтому, по результатам проведенного исследования, изучаемые статины по разным показателям расположились в порядке убывания их фармакоэкономической эффективности следующим образом (в скобках указаны соотношения коэффициентов):

• по ОХ - Холетар (1): Вазилип (1,13): Зокор (2,14): Липостат (2,53): Мевакор (2,72);
• по ХС ЛПВП - Вазилип (1): Холетар (1,13): Мевакор (2,63): Зокор (10,8): Липостат (11,3);
• по ХС ЛПНП - Вазилип (1): Холетар (1,48): Зокор (1,94): Липостат (2,61): Мевакор (3,51);
• по ТГ - Вазилип (1): Холетар (1,22): Липостат (2,55): Мевакор (2,73): Зокор (3,78).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что лидирующие позиции были у Вазилипа и Холетара. Использование Вазилипа оказалось наиболее фармакоэкономически целесообразным, когда в качестве критериев эффективности проводимой терапии выбирались снижение уровня ХС-ЛПНП и ТГ, а также повышение уровня ХС-ЛПВП.

Полученные данные не противоречат результатам аналогичных фармакоэкономических исследований [13, 19]. Поскольку в условиях реальной клинической практики суточная доза статинов обычно кратна одной таблетке, то кроме приведенного выше анализа соотношения стоимости и эффективности назначения препарата в данной работе была изучена экономическая составляющая гиполипидемической терапии при назначении конкретных лекарственных форм [20]. Для анализа использовались те формы выпуска препаратов, в которых дозы приближались по своему значению к зафиксированной в исследовании средней суточной дозе. Исходя из реальной средней стоимости упаковки соответствующей лекарственной формы, рассчитывалась стоимость лечения без учета терапевтической активности (произведение стоимос- ти одной таблетки препарата и количества дней проводимой терапии). По стоимости 3-месячной терапии препараты расположились следующим образом: Холетар (20 мг) - 1062 руб., Вазилип (10 мг) - 1089 руб., Зокор (10 мг) - 3114 руб., Мевакор (20 мг) - 3186 руб., Липостат (20 мг) - 3420 руб., а коэффициенты соотношения их стоимостей составили соответственно 1 : 1,03 : 2,93 : 3 : 3,22.

При оценке влияния статинов на ОХ отмечено увеличение стоимости лечения, рассчитанной по 'стоимости таблеток' в сравнении с реальной клинической практикой для Вазилипа на 9,7% и уменьшения для Зокора, Мевакора и Липостата соответственно на 26,9; 9,3 и 21,4%.

Оценивая стоимость лечения по этому же принципу, в отношении к ХС-ЛПНП выявлено ее увеличение при использовании Холетара на 48% и Мевакора на 17%. Использование Вазилипа, Зокора и Липостата сопровождалось снижением стоимости терапии на 2,9; 33,8 и 18,9% соответственно.

Изменение стоимости лечения при оценке влияния на ТГ выглядело следующим образом: повышение стоимости происходило при применении Холетара и Зокора (на 22 и 29% соответственно), а уменьшение стоимости терапии было выявлено при применении Вазилипа (на 2,9%), Мевакора (на 9%) и Липостата (на 20,8%).

Оценивая действие гиполипидемической терапии на ХС-ЛПВП, было установлено, что ее реальная стоимость при использовании Холетара, Зокора и Липостата оказывается на 13; 268,6 и 250,9% соответственно выше, чем аналогичные показатели, рассчитанные исходя из 'стоимости таблеток' без учета клинической эффективности препаратов. В аналогичной ситуации применение Вазилипа и Мевакора приводило к снижению стоимости на 2,9 и 12,3% соответственно.

Представленные данные выявили существенные различия в фармакоэкономической эффективности гиполипидемических препаратов, рассчитанной исходя только из стоимости препаратов и при учете клинической эффективности их применения.

1. Генерики статинов (Холетар и Вазилип) обладают гиполипидемической активностью, сопоставимой с соответствующими эссенциальными препаратами (Мевакор и Зокор). Однако с фармакоэкономической точки зрения, назначение Вазилипа и Холетара для коррекции дислипидемий при краткосрочной терапии представляется наиболее целесообразным.
2. При расчете фармакоэкономической эффективности лечения статинами необходимо учитывать не только 'стоимость таблетки в упаковке', но и клиническую эффективность препарата, так как именно такой анализ дает более точное представление о соотношении коэффициентов 'стоимость/эффективность' исследуемых препаратов.