Современную систему здравоохранения трудно представить без медицинского оборудования, диагностических средств и расходных материалов. Реализация многообразных задач медицинской диагностики и лечения невозможна без применения технических средств. Обращение медицинских изделий (МИ) у нас в стране, как и во всем мире, связано с определенными трудностями ввиду большого их разнообразия, сложности как классификации, так и подходов к нормативному регулированию. Для решения этих задач необходима единая информационная основа при разработке, производстве, исследованиях, закупках и эксплуатации МИ. Медицинская техника и изделия медицинского назначения относятся к наиболее наукоемким направлениям промышленности. Уровень технологии в медицинской промышленности сравним с уровнем технологии военного назначения и зачастую является результатом конверсии, проводимой на оборонных предприятиях. По мнению экспертов, в настоящее время в мире обращается более полумиллиона медицинских изделий, не всегда отличающихся высоким качеством, безопасностью и эффективностью [1]. На сегодняшний день более 20 000 компаний производят свыше 80 000 изделий только для нужд рынка США [2]. В отличие от лекарственных препаратов технические средства терапии и диагностики имеют уникальные особенности с точки зрения технологии их разработки, способов изучения, оценки эффективности и безопасности, путей внедрения в медицинскую практику и подходов к финансированию или возмещению их стоимости. Эти особенности определяют специфические требования к проведению комплекса исследований и испытаний для получения данных о клинической эффективности, безопасности и экономической приемлемости. Основная проблема, возникающая при изучении новых МИ, заключается в необходимости комплексной оценки параметров их медицинской (клинической) эффективности и критериев технической и токсикологической безопасности. Механизм действия медицинской техники основан на биомеханическом подходе к «коррекции» возникшего в организме пациента патологического процесса, т.е. к диагностике нарушений и восстановлению (включая замену) поврежденных органов или структур. Так, в качестве примеров можно назвать системы рентгенологической диагностики, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (используется для диагностики таких состояний, как инсульты и опухоли), искусственный сустав (используется в хирургии для восстановления функции поврежденного коленного или тазобедренного сустава), а также стенты, клапаны в кардиохирургии и многие другие технологии. Другая существенная проблема связана с продвижением новых МИ в практическую систему здравоохранения. В отличие от положения с лекарственными препаратами, применение которых в клинической практике допускается лишь на основании данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в отношении МИ таких нормативных требований сегодня не существует. Формально данных о безопасности и эффективности МИ, представленных производителем, достаточно для выхода МИ на рынок. Поэтому для многих МИ их внедрение в клиническую практику происходит быстро и иногда намного раньше, чем завершены клинические исследования и получены их первые результаты. 

Таблица 1. Различия между медицинской техникой и лекарственными препаратами [4] 

• применяются в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для использования указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение;
• предназначены производителем для профилактики, диагностики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации, мониторинга состояния организма человека, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности; 
• реализация их функционального назначения не связана  с  фармакологическим, иммунологическим, генетическим или метаболическим воздействием на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга.

 Как видно из данного определения, гармонизированного с международными подходами, медицинские изделия имеют ряд серьезных отличий от лекарственных препаратов, что неизбежно проявляется на всех этапах их обращения. Основные отличия приведены в табл. 1 [4]. Хорошо известно, что действие лекарственных препаратов реализуется на физиологическом или клеточном уровне - в отличие от МИ, действие которых направлено, как указывалось выше, на коррекцию биомеханических нарушений. Создание современных лекарственных препаратов является результатом фундаментальных исследований с синтезом или выявлением нового физиологически активного вещества - субстанции. Разработка новых субстанций обычно осуществляется в научно-исследовательских или научно-производственных лабораториях. В ходе научных экспериментов, на которые иногда уходит много лет и в которых обычно используются подопытные животные, отрабатываются состав и доза препарата для применения по определенным показаниям. Поскольку большинство препаратов применяются системно, их безопасность и эффективность зависят от скорости всасывания в желудочно-кишечном тракте, особенностей метаболизма, а также от степени селективности и специфичности их воздействия. Существенное значение имеют и такие факторы, как особенности генетики и физиологии конкретного пациента, сопутствующие заболевания и сопутствующая лекарственная терапия. Идея создания новых медицинских устройств обычно является продуктом совместной деятельности клиницистов и инженеров-техников и связана с выявлением и пониманием потребностей и проблем в лечении того или иного заболевания. Найденное технологическое решение реализуется на уровне механического или электрического воздействия на органы и ткани, а не на молекулярном уровне. Как видно из табл. 1, МИ отличает их выраженная гетерогенность и неоднородность, довольно ограниченный, как правило, рынок сбыта (за исключением расходных материалов и изделий медицинского назначения, предназначенных для пациента), а также короткий жизненный цикл в связи с быстрым техническим прогрессом и «моральным износом» существующих изделий. Создание нового медицинского оборудования характеризуется непрерывным совершенствованием и постоянным потоком улучшений ранее разработанных моделей. Этот процесс направлен на повышение точности и разрешающей способности аппаратуры, а также удобства ее применения за счет автоматизации, информационной поддержки и т.д. Как следствие, жизненный цикл определенного типа устройств часто составляет не более 18-24 месяцев, что значительно меньше, чем у фармацевтических препаратов. Дополнительные сложности могут возникать при использовании комплексных медицинских изделий или устройств, включающих лекарственные средства или применяемых в сочетании с ними. В общественном восприятии главное различие между лекарствами и медицинскими изделиями состоит в том, что медикаментозная терапия назначается в основном при хронических заболеваниях, тогда как применение МИ необходимо в случаях жизнеугрожающих состояний и заболеваний. При этом при высокой угрозе летального исхода, например в терминальной стадии болезни органов кровообращения, риск серьезных осложнений от применения МИ воспринимается как намного менее существенный, чем такой же риск, но связанный с медикаментозным лечением. Медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий. Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323, в РФ номенклатурная классификация медицинских изделий утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Большое разнообразие изделий (свыше 10 тыс. видов), создаваемых медицинской промышленностью, чрезвычайно затрудняет разработку единых стандартов для производства МИ и последующей их экспертизы, так как для разных категорий устройств требуются разные методологические подходы к их экспертной оценке. Для диагностических методов (от генетического тестирования до скрининговых программ с использованием маммографии) выявление болезни трудно напрямую связать с улучшением ее исхода, хотя нельзя отрицать, что своевременное получение результатов диагностики оказывает значительное влияние на выбор лечебной тактики и конечный результат терапии... Особенности разработки, регистрации и использования медицинских изделий определяют существенные отличия их оценки от исследований и оценки эффективности лекарственных препаратов. Стандартом оценки безопасности и эффективности всех лекарственных средств являются, как уже упоминалось, результаты РКИ [5], тогда как для соответствующей оценки большинства МИ используются данные более простых клинических исследований. Термин «клинические исследования», или испытания подразумевает в данном случае изучение безопасности и эффективности медицинских изделий при их применении в соответствии с инструкцией по утвержденным показаниям. Первый этап, осуществляемый производителями, состоит в подтверждении того, что продукт является медицинским изделием (определение МИ, сформулированное в ФЗ №323, см. выше). Как только подтверждается, что продукт является медицинским изделием, разработчик определяет наличие юридических условий для его регистрации, т. е. сходных и уже зарегистрированных МИ с близкими показаниями к применению. В этом случае изучение нового МИ связано с демонстрацией его эквивалентности или преимуществ перед зарегистрированными ранее изделиями, что иногда возможно и без клинических испытаний. В некоторых случаях могут потребоваться клинические исследования для демонстрации адекватной клинической эффективности или сходного клинического эффекта нового МИ по сравнению с аналогичными продуктами. Получение разрешения на проведение клинических исследований МИ возможно, если заявитель предоставил обоснованные сведения о безопасности МИ и при этом вероятная выгода от их предполагаемого применения превышает вероятные риски нежелательных явлений [2]. Хорошо известно, что РКИ оптимальны для оценки методов лекарственной терапии, однако характер вмешательств с применением терапевтической и диагностической медицинской техники часто представляет определенные логистические и/или этические трудности [6]. Рассмотрим некоторые особенности проведения клинических исследований эффективности и безопасности новых медицинских изделий [6]. 

Выбор компаратора (компараторов) 

Возможно, самая большая сложность в исследованиях сравнительной эффективности МИ состоит в выборе наиболее подходящего компаратора (альтернативы для сравнения). Это связано с быстро меняющимися подходами и стандартами ведения различных заболеваний, что может привести к «устареванию» применяемой для сравнения альтернативы. В исследованиях могут быть использованы конкурирующие изделия, доминирующие в реальной практике ведения пациентов. Кроме того, может потребоваться изучение нового МИ в сравнении с другими конкурирующими технологиями, в том числе и с лекарственными препаратами. В настоящее время можно наблюдать динамичные, быстро меняющиеся стандарты ведения пациентов во всех терапевтических областях. В большинстве областей, открытых для медицинских инноваций, нынешний «стандарт оказания медицинской помощи» или недостаточно четко определен или быстро меняется. По этой причине разработчикам дизайнов исследований сравнительной эффективности нужно либо «суметь угадать» и правильно выбрать для конкретной ситуации контроль, либо использовать дизайн исследования, предусматривающий возможность внесения изменений в течение всего периода проведения оценки нового МИ. С целью оказания помощи по планированию исследований и для выбора наиболее оправданного и актуального компаратора некоторые агентства проводят специальные консультирования для индустрии [7]. Во многих случаях рандомизация исследований и использование в них слепого контроля при оценке терапевтической эффективности МИ (например, стенты для коронарных артерий или пейсмекер) практически невозможны как с логистической, так и с этической точки зрения. В таких случаях очень важно для исключения риска систематических ошибок принять меры к тому, чтобы на оценку конечных точек лечения не повлиял «эффект плацебо». 

Длительность наблюдения 

Применение новых МИ часто связано с лечением хронических заболеваний. С этой точки зрения оценку эффективности любой технологии, и медицинских изделий в том числе, целесообразно было бы проводить в течение максимально длительного времени. Это относится в первую очередь к оценке экономической приемлемости новой технологии и принятию решений о ее финансировании, так как дорогостоящая технология (операции, имплантаты, искусственный сустав и др.) может продемонстрировать экономическое преимущество по сравнению с другой терапией лишь в условиях продолжительного использования. И чем дольше продлится изучение, тем реальнее будет возможность выявить преимущества новой, изначально более дорогостоящей технологии. По этой причине и заявитель, и государство заинтересованы в получении информации о рисках, преимуществах и стоимости применения МИ, основанной на результатах максимально длительного наблюдения. Однако трудность реализации данной рекомендации состоит в том, что период исследований, позволяющих оценить эффективность МИ, зачастую должен быть настолько длительным, что оказывается неприемлемым уже с практической точки зрения. До настоящего времени продолжаются дискуссии о времени проведения оценки МИ. С одной стороны, оценка инновационных изделий уже в начале их жизненного цикла может обеспечить максимально раннюю доступность новых технологий для пациентов. С другой стороны, при таком подходе возникает риск последующих ограничений применения изделия, поскольку его оценка на раннем этапе жизненного цикла может оказаться неадекватной. В то же время для некоторых технологий однократная оценка независимо от времени ее проведения - на раннем или более позднем этапе - представляется недостаточной. В этом случае речь должна идти о перманентном изучении ценности технологии на протяжении всего ее жизненного цикла. Это позволяет учитывать технологические усовершенствования и изменения эффективности, связанные с феноменом «кривой обучения» (см. ниже). Таким образом, сегодня нет однозначного ответа на вопрос о времени проведения оценки МИ. По-видимому, такой ответ может быть так же разнообразен, как и сами медицинские изделия, и зависит от характеристик изделия и принципов его использования. Эти сведения находятся в сфере компетенции изготовителя, что определяет его самое активное участие в проведении такой оценки. 

Анализ в подгруппах пациентов, или сегментирование 

Иногда результаты клинических исследований, представляемые регуляторным органам с целью включения МИ в систему государственного (страхового) финансирования, ориентированы не на всю популяцию больных, а только на определенную подгруппу пациентов, соответствующих критериям утвержденного дизайна и протокола исследований. Это приводит к тому, что новые МИ с доказанной эффективностью применения у одних пациентов могут быть назначены и другим больным. Однако эффект конкретного медицинского вмешательства в той или иной подгруппе пациентов может оказаться лучше, хуже, либо быть сопоставимым с эффектом, полученным у пациентов, включенных в клинические исследования. Именно поэтому в последние годы представляется целесообразным инициировать клинические исследования, в которых оценка эффективности, рисков и экономических последствий новых технологий производится по сегментарному или подгрупповому принципу. Такой подход позволяет лицам, ответственным за принятие решений, сделать более взвешенное заключение о качестве и целесообразности финансирования предлагаемых методов медицинского вмешательства. 

Исследование клинических исходов при применении медицинских изделий 

Как уже говорилось выше, основная задача дорегистрационных исследований (premarket approval studies) не только лекарственных препаратов, но и медицинских изделий состоит в демонстрации их безопасности и эффективности в максимально контролируемых условиях. Пострегистрационные исследования и последующие клинические наблюдения предназначены для оценки изменений в состоянии здоровья пациентов, и их результаты, включая данные обсервационных исследований, необходимы для решения вопроса о финансировании или закупке МИ. Таким образом, конечная цель большинства пострегистрационных клинических исследований (postmarket clinical follow-up studies) и обсервационных исследований (postmarket approval observational studies) состоит в оценке клинических преимуществ медицинских изделий, в том числе и с точки зрения пациента (например, повышение качества жизни и увеличение продолжительности жизни в годах). Представляемые отличия нового метода лечения в сравнении с другими подходами должны быть клинически значимыми [8]. Если же статистическое отличие одного метода лечения от другого не имеет клинического значения, то нельзя говорить о каком-либо существенном преимуществе одной из сравниваемых технологий. Таким образом, эти исследования позволяют ответить на важный - и для клинической практики, и в конечном итоге для плательщиков и общества - вопрос: имеет ли смысл применять и финансировать данное медицинское изделие. При планировании дизайна и протокола исследований, предназначенных для формирования доказательной базы новой технологии, необходимо определить, какой из анализируемых исходов сможет иметь клиническое значение. Исследования должны быть спланированы так, чтобы продемонстрировать клинически значимые преимущества нового продукта. 

РКИ: ограниченность применения для оценки медицинской техники 

Сегодня вполне оправдано мнение, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) обеспечивают получение более надежных данных, чем другие типы исследований. Однако, как уже говорилось, для многих МИ проведение РКИ не представляется возможным. Например, выполнение сравнительного, со слепым контролем исследования аортокоронарного шунтирования в сопоставлении с установкой стентов практически невозможно и было бы недопустимым по этическим соображениям. Использование РКИ для оценки новой медицинских изделий имеет и ряд других ограничений [9]: 

• РКИ может оказаться ненужным, например, при очевидности существенных изменений в течении заболевания и незначительном риске развития нежелательных явлений. Наличие очевидных преимуществ определяет достаточность для их оценки данных наблюдательных исследований.
• Проведение РКИ бывает нецелесообразным в случаях, когда новая технология предназначена для относительно небольшого сегмента пациентов или когда оцениваемые эффекты технологии выявляются только при длительном наблюдении. Например, оценка эффективности ортопедических имплантатов может потребовать долгосрочного наблюдения, а использование в анализе суррогатных точек не обеспечит адекватной оценки технологии. В таких ситуациях моделирование на основе промежуточных результатов и данных постмаркетингового наблюдения, например из регистров пациентов, позволяет получить достаточно надежные данные.
• РКИ может быть неприемлемо из этических соображений, например в случаях, когда требуется сравнить новую технологию выполнения хирургического вмешательства с устаревшей технологией, определенно повышающей риск неудачного исхода или летальности.
• Проведенное РКИ может дать неадекватные результаты с низкой валидацией в реальной практике, т.е. с ограниченной возможностью их практического применения. Это может быть связано с тем, что больные, вошедшие в РКИ, оказались «нетипичными» представителями пациентов с конкретным заболеванием либо из-за принятых в исследовании слишком жестких критериев включения и исключения больных, либо из-за их «элитности» или «рафинированности». В итоге полученные результаты даже при высокой степени их достоверности будут иметь ограниченное применение и отражать эффективность МИ лишь у небольшой части пациентов.
• Проведение РКИ на раннем этапе внедрения нового продукта в практику может быть нецелесообразным в случае, если использование последнего требует длительного и серьезного обучения медицинского персонала.

 Ограниченная возможность проведения РКИ относится ко многим медицинским изделиям и определяется характеристикой как самого продукта, так и сопутствующих процедур. В частности, узкий диапазон клинического применения служит причиной того, что количество пациентов, включаемых в РКИ, оказывается недостаточным для адекватной оценки изделия (в этом отношении МИ можно сравнить с орфанными заболеваниями, имеющими те же проблемы регулирования и клинической оценки). Так, применение некоторых МИ показано для ограниченных или даже крайне ограниченных групп пациентов, что бывает связано как с эпидемиологическими факторами, так и с тем, что МИ иногда применяются только как «последний шанс» в лечении больного. Некоторые инновационные МИ разрабатываются для специальных, крайне небольших групп пациентов или для так называемых «сиротских состояний» (пример тому -levodopa carbidopa entacapone LIG, изделие для лечения поздних стадий паркинсонизма). В таких случаях вряд ли можно ожидать проведения серьезных РКИ. При изучении МИ, предназначенных для инвазивных вмешательств, часто бывает трудно получить согласие пациента на его включение в исследование, что тоже ограничивает объем исследования [10]. Все эти обстоятельства определяют особенности подхода к клинико-экономическому изучению МИ, а впоследствии и к государственному (страховому) финансированию. 

Обсервационные и иные нерандомизированные исследования 

В настоящее время многие МИ исследуются с точки зрения безопасности и эффективности без проведения РКИ. Обсервационные исследования, в том числе изучение регистров пациентов, могут обеспечить получение соответствующих доказательных данных и сегодня рассматриваются как признанная альтернатива РКИ. Кроме того, в зависимости от вида МИ для их изучения используются и такие нерандомизированные исследования, как когортные, ретроспективные и исследования случай-контроль. Каждый из этих подходов имеет свои сильные и слабые стороны, а потому они должны рассматриваться как взаимодополняющие методы оценки новых МИ. Если оценка эффективности лекарственных препаратов обсуждается лишь с позиций достаточности результатов РКИ, то в отношении оценки эффективности МИ ситуация иная, а именно: эксперты, работающие в этой области, отмечают небольшое количество полноценных клинических исследований МИ и указывают на необходимость их более широкого проведения. При невыполнимости полноценных РКИ следует обязывать производителей или другие заинтересованные стороны проводить обсервационные исследования в пострегистрационном периоде для получения более надежных данных. По-видимому, в настоящее время можно констатировать, что в каждом конкретном случае оценка МИ зависит от свойств и назначения продукта и должна строиться на основе возможностей применения того или иного метода исследования. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в случаях, исключающих возможность проведения полноценных РКИ, альтернативой могут служить хорошо организованные обсервационные исследования. Данные именно обсервационных исследований легче экстраполировать на существующую практику и проводить экономическую оценку их влияния на систему оказания медицинской помощи. 

Оценка МИ: принципы проведения, зависимость от внешних факторов 

Оценка клинических преимуществ и значимости МИ должна быть основана на изучении полезности продукта с точки зрения удовлетворения потребностей системы здравоохранения, медицинских работников и пациентов. Современная практика оценки клинической эффективности ЛП и МИ в большей степени «тяготеет» к изучению и анализу изменений так называемых суррогатных показателей. К таковым относятся в первую очередь биохимические, патоморфологические, микробиологические, серологические и другие, т.е. данные лабораторных анализов, а также показатели и параметры инструментально-диагностических исследований. Изменения этих показателей, демонстрируя определенную динамику в течении заболеваний и отражая эффективность проводимой терапии, имеют в основном клиническое и научное значение. Однако они малоприменимы в качестве обоснования решений об использовании и финансировании МИ, поскольку такие решения базируются на более прагматичных оценках технологий. Отметим также, что в ряде случаев для оценки клинических преимуществ технологии используются не столько показатели исходов, основанные на мнении врача и данных исследований, сколько те результаты лечения, которые отмечают сами пациенты [11]. Так, по мнению ряда специалистов, существенное клиническое преимущество - это преимущество, которое может быть определено на основании изучения мнения самих пациентов. Другими словами, чтобы отдать предпочтение тому или иному методу лечения, нужно выяснить, как пациенты оценивают его результаты. Такой подход часто не оправдывает ожидания: пациенты могут помнить, каким было состояние их здоровья, когда они были в самой лучшей форме, и рассматривать такое состояние как желаемый результат даже в том случае, если в организме уже начался неизбежный процесс старения [6]. Применяемые к технике эксплуатационно-технические стандарты также могут повлиять на исход лечения пациента и требования к сбору доказательных данных. Например, устройства, в которых используется облучение, электромагниты и другие сложные методы воздействия (рентгеновские установки, томографы, флюорографы и т.д.), обычно соответствуют определенным эксплуатационно-техническим стандартам, призванным гарантировать безопасность оборудования и его целевое использование. Также определенным стандартам должны соответствовать материалы и комплектующие, которые могут непосредственно повлиять на исход лечения, в том числе в виде нежелательного физиологического, электрического или какого-либо другого воздействия на организм пациента. Некорректное обслуживание устройства или дефекты в нем самом могут значительно повлиять на результаты оценки этого устройства. Непрекращающийся процесс производства всё новых материалов и конструкционные изменения, вводимые с целью повышения функциональности, - характерные явления для области технических разработок. Достижение недостоверных отличий или минимальных клинически значимых отличий не является целью медицинского вмешательства. Оптимальную цель такого вмешательства можно определить как достижение существенных клинических преимуществ [12, 13]. Соответственно, оценка фактических преимуществ от применения изделия должна проводиться по каждому показанию и для каждого сегмента пациентов. Эта оценка должна включать: 

• диагностический или терапевтический эффект МИ, включая способность компенсировать проявления ограниченных функциональных возможностей (инвалидности), снижать частоту и выраженность нежелательных явлений;
• роль МИ в терапевтической или диагностической стратегии, направленной на компенсацию ограниченных функциональных возможностей и потери трудоспособности, с учетом других доступных терапевтических или диагностических методов и средств;
• ожидаемые преимущества для общественного здравоохранения, в частности влияние на здоровье населения - смертность, заболеваемость и качество жизни;
• соответствие потребностям системы здравоохранения в области лечения и диагностики - снижение инвалидности, улучшение демографической ситуации.

• количественный анализ потребности в конкретном МИ в условиях современной тактики лечения и/ или возможного изменения этой потребности после внедрения новых подходов к лечению, определяемых этим изделием;
• определение соотношения риск/польза для данного МИ, т. е. оценка соотношения между одним или несколькими установленными на основе научных данных рисками и одним или несколькими доказанными преимуществами изделия.

 При проведении оценки должны быть учтены результаты клинических испытаний, а также возможность их обобщения и экстраполяции на всю или (что более вероятно в реальной клинической практике) выборочную популяцию больных. Прежде чем приступать к оценке новой технологии, крайне важно четко определить основной вопрос исследования и соответствующие оценочные показатели. Выполнение этой задачи, как и всех остальных задач по организации поддержки принятия управленческих решений, требует тесного взаимодействия между всеми заинтересованными сторонами (производители, предполагаемые пользователи технологии, в некоторых случаях пациенты), что может помочь избежать необоснованных решений. При этом следует отметить, что, по убеждению довольно многих экспертов и лиц, вовлеченных в процесс принятия решений, доказательная база и методология проведения клинических испытаний МИ до настоящего времени остается крайне несовершенной [15, 16]. В то же время не следует упускать из виду, что эффективность одного и того же МИ при использовании в разных условиях может оцениваться по-разному, причем это зависит не только от вида и характеристики изделия, но и от множества других факторов, включая профессионализм, навыки и опыт сотрудников, работающих с данной техникой. На стадии обучения сотрудника, когда его опыт работы с изделием еще только формируется, применение данного изделия может дать менее удовлетворительные результаты, чем на этапе более длительного использования. При проведении медицинских или хирургических процедур уровень обученности и опыт медицинского работника (или техника-лаборанта в случае диагностических процедур) могут существенно повлиять на результат лечения пациента и на появлении/выраженности нежелательных эффектов. По мере приобретения сотрудником навыков и опыта новый метод воздействия оказывается всё более точным, его использование сопровождается меньшим числом нежелательных эффектов и послеинтервенционных (послеоперационных) осложнений, а в конечном итоге - более ранним восстановлением и улучшением состояния здоровья и качества жизни пациентов. Именно это и называют «феноменом обучения», или «кривой обучения» (learning curve). Собственно феномен состоит в том, что при совершении повторяющихся действий их продуктивность повышается неким предсказуемым образом; кривая обучения - графическое изображение этого процесса. Существование кривой обучения может оказывать сдерживающее влияние на скорость внедрения новой медицинской процедуры в практику. 

Таблица 2. Сравнение различных аспектов оценки медицинской техники и лекарственных препаратов [17] 

По мере накопления опыта работы с новым устройством врачу становится легче определять, подходит ли данная процедура для конкретного пациента или нет. Врач учится распознавать те или иные незначительные анатомические особенности больного, которые позволяют провести процедуру оптимальным образом. Опыт также помогает клиницисту выбрать схему последующего ухода, которая будет соответствовать потребностям конкретного пациента. При введении в клиническую практику нового лекарственного препарата тоже может наблюдаться кривая повышения квалификации, но другого типа. Врач сначала может назначать пациентам препарат в малых до