Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к числу самых распространённых бактериальных инфекций: ежегодно ими страдают около 150 млн человек в мире [1]. С возрастом риск ИМП существенно возрастает; по некоторым данным, более 50–60% взрослых переносят ИМП хотя бы раз в жизни [1]. Проблема ИМП имеет особую актуальность в стационарах: это одни из наиболее частых госпитальных инфекций, особенно у пациентов с катетерами и коморбидностью, и нередко ведут к тяжёлым осложнениям (острый пиелонефрит, сепсис, связанный с ИМП) [2]. Ситуация усугубляется растущей антимикробной резистентностью возбудителей, которая осложняет выбор терапии и приводит к увеличению заболеваемости и смертности [3, 4]. Одновременно нерациональное применение антибиотиков (например, чрезмерное назначение при бессимптомной бактериурии) способствует селекции устойчивых штаммов [5]. Таким образом, для улучшения исходов требуется интегрированный подход, включающий локальный микробиологический мониторинг и следование актуальным клиническим рекомендациям [6-9, 10, 11, 12].

Целью данной работы стало повышение эффективности лечения ИМП у госпитализированных пациентов на основе анализа локальных данных микробиологического мониторинга и современных клинических рекомендаций. Для достижения цели поставлены следующие задачи: (1) провести обзор литературы и международных/российских рекомендаций 2023–2025 гг. по лечению ИМП; (2) проанализировать данные локального микробиологического мониторинга: этиологическую структуру возбудителей ИМП в стационаре и их чувствительность к антибиотикам; (3) сопоставить международные и российские подходы к терапии, включая стратегии стартовой (эмпирической) антибиотикотерапии; (4) разработать практический клинический алгоритм стратификации пациентов и выбора начальной терапии, учитывающий факторы риска и локальные профили резистентности; (5) обеспечить соответствие алгоритма принципам антибиотикотерапии (доказательная база, визуальная наглядность, юридическая обоснованность) и рассмотреть возможность его цифровой реализации – интеграция в существующий Telegram-чат-бот по антимикробной терапии («АМТ», свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № RU 2024614994 от 21.02.2024) и последующее возможное размещение в системах поддержки принятия врачебных решений (например, AMRnote).

Проведён всесторонний обзор источников за 2023–2025 гг., включая международные руководства (например, IDSA — Infectious Diseases Society of America; EAU — Европейская урологическая ассоциация) и отечественные клинические рекомендации Минздрава РФ и профильных сообществ по ведению ИМП [4–11, 13]. Особое внимание уделено рекомендациям по лечению различных форм ИМП (неосложнённых и осложнённых), тактике при бессимптомной бактериурии и эмпирической терапии у стационарных пациентов [5-9, 10, 11, 13]. Кроме того, выполнен ретроспективный анализ локальных данных: изучены истории болезни 40 пациентов терапевтического отделения с подтверждёнными ИМП. В рамках этого анализа собраны демографические данные (возраст, пол, коморбидность), информация о стартовой антибиотикотерапии и результаты бактериологических исследований мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Данные обобщены в таблицах и диаграммах, отражающих микробиологическую структуру и профили антибиотикорезистентности. При интерпретации результатов учитывались критерии чувствительности EUCAST/CLSI, а также статус включения препаратов в перечень ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) для оценки доступности и соответствия клиническим рекомендациям [4, 14].

Этиологическая структура ИМП. Анализ локального микробиологического мониторинга показал, что возбудителями ИМП у госпитализированных пациентов преимущественно являются грамотрицательные бактерии (82,5% случаев). Наибольшая доля приходится на Escherichia coli – около 70% изолятов, далее следуют Klebsiella pneumoniae (~10%) и другие энтеробактерии (Proteus vulgaris ~5%). Реже выявляются неферментирующие грамотрицательные бактерии, например, Pseudomonas aeruginosa (в нашем наблюдении 1 штамм, ~2,5%). Грамположительные возбудители суммарно составили ~17,5% случаев, представленные главным образом Enterococcus faecalis (7,5%) и Streptococcus agalactiae (5%). Полученные данные согласуются с общероссийскими тенденциями: по результатам многоцентрового исследования ДАРМИС-2018, E. coli является этиологическим агентом ~71% внебольничных ИМП у взрослых, тогда как K. pneumoniae – около 12%, прочие энтеробактерии и грамположительные кокки встречаются реже [3]. Таким образом, кишечная палочка остаётся доминирующим патогеном как в сообществе, так и в стационаре, но при госпитальных ИМП возрастает удельный вес устойчивых штаммов и иных возбудителей (например, госпитальных штаммов K. pneumoniae, P. aeruginosa и энтерококков).

Антибиотикорезистентность возбудителей. Локальные данные свидетельствуют о высоком уровне антибиотикорезистентности уропатогенов, особенно у госпитальных штаммов E. coli. В нашей выборке E. coli продемонстрировала 100% резистентность к ципрофлоксацину и цефотаксиму, что указывает на широкую распространённость штаммов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), а также механизмы устойчивости к фторхинолонам. У 46% выделенных E. coli отмечена устойчивость к ампициллину. Вместе с тем, чувствительность E. coli полностью сохранялась к нитрофурантоину, амоксициллин+клавуланатовой кислоте, аминогликозидам (гентамицин, амикацин) и карбапенемам (имипенем+циластатин, меропенем). K. pneumoniae (4 штамма) также показала устойчивость к ампициллину и сниженную чувствительность к цефепиму и гентамицину (промежуточная чувствительность у 25–50% изолятов). Все выделенные штаммы K. pneumoniae оказались чувствительны к амоксициллину+клавуланатовой кислоте и карбапенемам. Единичный изолят P. aeruginosa был полирезистентным: устойчив к цефалоспоринам (цефтазидим, цефепим), ко-тримоксазолу и гентамицину, при этом сохранял промежуточную чувствительность к пиперациллин+тазобактаму, амоксициллин+клавулановой кислоте, карбапенемам и фторхинолонам. P. vulgaris (2 штамма) проявил устойчивость к нитрофурантоину (100% изолятов R) и ампициллину, что соответствует известным свойствам этого вида. E. faecalis (3 штамма) сохранил чувствительность к ампициллину, а также к ципрофлоксацину и гентамицину, однако следует учитывать, что стандартная терапия энтерококковых ИМП основывается на бета-лактамах (ампициллин) или гликопептидах при резистентности.

Полученные локальные показатели соответствуют данным крупных исследований. Так, по результатам ДАРМИС-2018 для внебольничных штаммов E. coli в России чувствительными остаются фосфомицин (≈98% штаммов) и нитрофурантоин (≈98%), тогда как чувствительность к ко-тримоксазолу и амоксициллин+клавулановой кислоте снижена (<80%), а к ципрофлоксацину составляет лишь ~60% [8]. Частота продукции БЛРС у E. coli превышает 25%. Внутрибольничные штаммы демонстрируют ещё более высокую устойчивость: по литературным данным, доля БЛРС-продуцентов среди госпитальных энтеробактерий нередко >50%, появляются карбапенем-резистентные штаммы Klebsiella и Pseudomonas [3, 15]. Таким образом, эмпирический выбор антибиотика при ИМП должен основываться на актуальных данных локального и регионального мониторинга антибиотикорезистентности. В нашем стационаре, учитывая выявленную 100% устойчивость E. coli к цефотаксиму и фторхинолонам, нецелесообразно эмпирическое применение третьего поколения цефалоспоринов или ципрофлоксацина при тяжелых ИМП. Более оправдано использование препаратов, к которым сохраняется чувствительность большинства уропатогенов (например, ингибиторзащищённых пенициллинов, ингибиторзащищённых цефалоспоринов и карбапенемов – в зависимости от клинической ситуации).

Характеристика пациентов. Средний возраст пациентов в нашем анализе составил 72 года, большинство – пожилые женщины с множественной сопутствующей патологией. Коморбидный фон включал артериальную гипертензию (95%), ишемическую болезнь сердца (50%), хроническую сердечную недостаточность (35%), сахарный диабет (32,5%), хроническую болезнь почек (20%) и др. Более половины пациентов имели онкологические заболевания в анамнезе. Полиморбидность и пожилой возраст ассоциированы с более тяжёлым течением ИМП и высоким риском осложнений. У 27,5% пациентов инфекция протекала тяжело, требуя начала парентеральной антибиотикотерапии с первых суток (чаще применялись цефтриаксон, цефоперазон+сульбактам, ампициллин+сульбактам, реже – эртапенем). Остальным (≈67%) стартово назначалась пероральная антимикробная терапия, преимущественно амоксициллин+клавулановая кислота, иногда фторхинолоны или фосфомицин однократно. Таким образом, в терапевтической практике зачастую используется ступенчатая схема: при относительно стабильном состоянии начинают лечение пероральным препаратом, при отрицательной динамике проводят эскалацию терапии. Анализ соответствия эмпирической терапии чувствительности возбудителей показал, что в части случаев начатое лечение было неадекватным (например, назначения фторхинолонов или цефалоспоринов при последующем выявлении БЛРС-продуцентов E. coli). Это подчёркивает необходимость совершенствования алгоритма стартовой терапии ИМП в стационаре на основе актуальных данных антибиотикорезистентности.

Сравнение международных и отечественных подходов. Современные клинические рекомендации различных стран сходятся в основных принципах ведения ИМП, делая упор на рациональную антибиотикотерапию и предотвращение ненужного назначения антибиотиков [5-11]. Ключевой пример – тактика ведения бессимптомной бактериурии (ББ). Согласно обновлённым рекомендациям IDSA (2019) и EAU (2022–2023), не рекомендуется скрининг и лечение бессимптомной бактериурии (ББ) за исключением двух ситуаций: беременность и предстоящие урологические вмешательства с повреждением слизистой [5-11]. Европейские урологи прямо указывают, что во всех иных случаях лечение ББ бесполезно и даже опасно из-за риска развития резистентности, а у пациентов с рецидивирующими ИМП терапия ББ может провоцировать новые эпизоды инфекции [5-11]. В отечественных рекомендациях позиция аналогичная: ББ следует лечить только у беременных (так как доказано снижение риска пиелонефрита беременных) и перед инвазивными урологическими процедурами [8]. При беременности рекомендуется краткий курс безопасного антибиотика (например, фосфомицин-трометамол однократно) [8]. Напротив, лечение ББ у пожилых пациентов, пациентов с диабетом, с хроническими катетерами и т.д. не показано [6, 7, 8]. Реализация этого подхода в клинической практике чрезвычайно важна, так как именно ББ исторически являлась причиной большого числа необоснованных назначений антибиотиков. Таким образом, и международные, и российские рекомендации подчёркивают: «не навреди» – отсутствие симптомов = отсутствие антибиотика [5, 11].

Другой стратегический момент – выбор стартовой эмпирической терапии при симптомных ИМП. Здесь учитывается категория инфекции (неосложнённый цистит, пиелонефрит, осложнённая/нозокомиальная ИМП, сепсис, связанный с ИМП и т.д.), а также локальные данные по устойчивости возбудителей [3, 6–9, 10, 11]. В международных рекомендациях произошёл сдвиг в сторону более узкого и безопасного спектра: для острого неосложнённого цистита у женщин препаратами выбора сейчас являются фосфомицин-трометамол (3 г однократно), нитрофурантоин (100 мг 2 раза/сут, 5 дней) или пивмециллинам (400 мг ×3 раза/сут, 3–5 дней) [11, 16]. Эти препараты эффективно действуют на E. coli и большинство уропатогенов, при этом минимально влияют на кишечную микрофлору и имеют низкий потенциал индукции резистентности [11, 16]. Не рекомендуются при неосложнённой инфекции такие ранее популярные средства, как фторхинолоны и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), – из-за высокого уровня устойчивости E. coli к ним и наличия более эффективных альтернатив [3, 11, 16]. IDSA аналогично указывает на целесообразность назначения нитрофурантоина (5 дней), фосфомицина или триметоприм+сульфаметоксазола (3 дня, если <20% резистентности локально) для эмпирического лечения цистита, и не рекомендует применять ципрофлоксацин при отсутствии осложнений [16]. Российские клинические рекомендации последних лет синхронизированы с международными: в них фосфомицин и нитрофураны включены в первую линию терапии неосложнённых ИМП [6-9]. Например, в клинических рекомендациях «Цистит у женщин» (2024) для лечения острого цистита у женщин перечислены в качестве основных препаратов фосфомицин и нитрофурантоин, а фторхинолоны указаны лишь как альтернатива при непереносимости других препаратов [7]. Важным новшеством европейской практики стало ограничение применения фторхинолонов: с 2019 г. Европейская комиссия ввела юридически обязательные ограничения на использование фторхинолонов при лёгких инфекциях из-за риска тяжёлых побочных эффектов [11]. Это повлияло на пересмотр рекомендаций – теперь эти препараты резервируются для более тяжёлых случаев или аллергий, когда нет безопасной альтернативы [11].

При остром пиелонефрите и осложнённых ИМП международные рекомендации советуют исходить из тяжести состояния и риска резистентности [10, 11, 16]. Для относительно стабильных амбулаторных пациентов с пиелонефритом возможна пероральная терапия (ципрофлоксацин 7 дней или ко-тримоксазол 14 дней, при условии чувствительности) либо начальная нагрузочная доза цефтриаксона с последующим переходом на пероральный препарат [16]. В условиях стационара при пиелонефрите средней тяжести рекомендуются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или защищённые пенициллины (пиперациллин+тазобактам) – с учётом локального профиля чувствительности [10, 11]. Если вероятно наличие Enterococcus (например, у пожилых мужчин, пациентов с катетером), в схему добавляют ампициллин или ванкомицин [10]. При подозрении на P. aeruginosa назначают бета-лактамы с антисинегнойной активностью (цефепим, пиперациллин+тазобактам, меропенем) или фторхинолон (левофлоксацин) при сохранной чувствительности [10, 11]. Тяжёлые осложнённые ИМП и сепсис, связанный с ИМП, требуют незамедлительного начала эмпирической терапии широкого спектра. IDSA в проекте новых рекомендаций 2025 г. акцентирует, что при признаках сепсиса лечение должно начинаться сразу после взятия посевов, без ожидания результатов, с покрытием наиболее вероятных резистентных возбудителей [10]. Европейские и российские рекомендации сходятся: при поступлении пациента с тяжёлой урологической инфекцией, сепсисом – нужна эскалационная терапия, покрывающая БЛРС-продуценты и другие возможные микроорганизмы с экстремальной или панрезистентностью [6-9, 11, 13]. Чаще всего выбор падает на карбапенемы (имипенем+циластатин или меропенем) в комбинации с препаратом, направленным на грамположительную флору (например, ванкомицин при риске метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) [10, 13]. В самых критических ситуациях (нозокомиальная ИМП, вызванная карбапенем-резистентными штаммами Klebsiella или Acinetobacter) может потребоваться комбинация из полимиксина с карбапенемом и ванкомицином. Разумеется, такую «тяжёлую артиллерию» следует применять строго по показаниям и под контролем специалистов, чтобы не способствовать дальнейшей селекции резистентности.

Юридические аспекты и реализация рекомендаций. В Российской Федерации с 2022 года врачи юридически обязаны руководствоваться одобренными клиническими рекомендациями при оказании медицинской помощи, что закреплено федеральным законодательством и нормативными актами [6–9]. Поэтому разработка локального алгоритма терапии ИМП велась с опорой на действующие клинические рекомендации, разработанные экспертными сообществами и утверждённые Министерством здравоохранения Российской федерации, что обеспечивает его правовую обоснованность. Все предлагаемые схемы терапии сформированы в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России и включают только лекарственные препараты, зарегистрированные на территории РФ. Для каждого препарата учтены режим дозирования и длительность применения согласно утверждённой инструкции по медицинскому применению. При выборе средств также учитывался их статус в перечне ЖНВЛП, что обеспечивает как клиническую обоснованность, так и нормативно-правовую корректность назначений.

Внедрение алгоритма в практику проводится через обучение персонала и интеграцию в электронные системы поддержки клинических решений. В 2024 году в клинике ЮУГМУ нами был создан Telegram-чат-бот по антимикробной терапии, зарегистрированный как программа для ЭВМ (свидетельство № RU 2024614994 от 21.02.2024) [17]. Чат-бот содержит локальные схемы, алгоритмы и справочную информацию, активно используется специалистами стационара и позволяет оперативно предоставлять врачам структурированные рекомендации у постели пациента.

Разработанный алгоритм ведения ИМП был интегрирован в структуру существующего чат-бота, расширяя его функциональные возможности. Дополнительно алгоритм может быть размещён в платформе AMRnote – онлайн-инструменте для создания и обмена протоколами антибиотикотерапии, что обеспечит его доступность в общенациональной системе поддержки решений. Международный опыт подтверждает эффективность таких электронных инструментов в повышении соблюдения рекомендаций и улучшении исходов лечения [10, 11, 16].

Наконец, важным аспектом является междисциплинарный подход в ведении тяжёлых случаев. В соответствии с российскими клиническими рекомендациями по сепсису, при тяжёлом течении инфекции мочевых путей с развитием сепсиса необходимо привлекать профильных специалистов – врача анестезиолога-реаниматолога, врача-клинического фармаколога, клинического микробиолога и врача-инфекциониста – для совместного определения оптимальной лечебной тактики [6-9, 11, 13]. Консилиум с участием врача-клинического фармаколога особенно полезен при необходимости назначения резервных антибиотиков (карбапенемы, полимиксины и др.), мониторинга лекарственных взаимодействий и коррекции дозировок у сложных пациентов. Такой командный подход, подкреплённый чёткими локальными протоколами, обеспечивает преемственность и безопасность терапии.

Исследование основано на локальных данных одного стационара, что может ограничивать возможность прямой экстраполяции результатов на другие медицинские организации. Показатели антибиотикочувствительности отражают текущую микробиологическую ситуацию и требуют регулярного обновления для поддержания актуальности разработанного клинического алгоритма.

На основании проведённого анализа разработан унифицированный алгоритм ведения ИМП для стационара (рис. 1).

Рис. 1. Унифицированный алгоритм стартовой антибактериальной терапии при инфекциях мочевыводящих путей

Алгоритм включает стратификацию пациентов по факторам риска резистентных возбудителей, стандартизованный порядок действий врача (диагностика, взятие посевов, выбор стартового антибиотика) и критерии привлечения специалистов. Основные положения алгоритма:

Условно можно выделить:

Стратификация помогает избежать как избыточного назначения «тяжёлых» антибиотиков, так и слишком узкой терапии в ситуации высокого риска.

При отсутствии положительной динамики необходимо:

В случаях развития сепсиса консилиум обязателен, решение о применении высокотоксичных резервных препаратов принимается коллегиально.

После окончания терапии следует определить план наблюдения:

Бессимптомная бактериурия после лечения не требует антибиотиков (кроме беременных и пациентов перед инвазивными урологическими вмешательствами, как указано выше). Пациентам необходимо разъяснять недопустимость самолечения антибиотиками при последующих эпизодах ИМП без консультации врача.

В данной работе представлен обзор современной тактики лечения ИМП в госпитальной практике с учётом локальной микробиологической ситуации и актуальных клинических рекомендаций. Проведённый анализ подтвердил высокую распространённость ИМП среди пациентов стационара и выявил тревожный уровень антибиотикорезистентности основных возбудителей (в частности, E. coli). Это диктует необходимость тщательного обоснования эмпирической антибиотикотерапии на основе локальных данных и международного опыта. Сравнение подходов IDSA, EAU и российских клинических рекомендаций показало их принципиальное единство в ключевых вопросах: недопустимость лечения бессимптомной бактериурии (кроме чётко оговоренных случаев), использование узконаправленных препаратов первой линии при неосложнённых ИМП и эскалация до комбинаций широкого спектра при тяжёлом осложнённом течении. Предложенный клинический алгоритм обобщает эти принципы и адаптирует их к условиям практики в клинике ЮУГМУ. Алгоритм позволяет стратифицировать пациентов по риску и подобрать оптимальный стартовый режим: от перорального препарата при лёгком течении инфекционного процесса до комбинации антибиотиков резерва при развитии септического состояния. Внедрение данного протокола, особенно при поддержке электронных инструментов (Telegram-чат-бот «АМТ», AMRnote и др.), призвано повысить качество и безопасность лечения: снизить долю эмпирически неадекватной терапии, уменьшить неоправданное использование широкого спектра, тем самым сдерживая формирование резистентности. Кроме того, алгоритм учитывает правовые требования (соответствие клиническим рекомендациям Минздрава) и практическую значимость в условиях реального стационара.

Рациональное лечение ИМП должно базироваться на трёх китах – актуальные доказательные рекомендации, данные локального мониторинга возбудителей и междисциплинарный подход. Только совмещая эти компоненты, можно добиться оптимальных результатов для пациентов и одновременно бороться с угрозой антибиотикорезистентности. Представленные рекомендации и алгоритм прошли предварительную апробацию и могут быть рекомендованы к применению в клинической практике стационара, а также интегрированы в системы поддержки принятия решений для удобства врачей. Их использование позволит стандартизировать помощь пациентам с ИМП, улучшить исходы (снизить частоту осложнений, рецидивов, летальность при уросепсисе) и обеспечить соблюдение принципов бережного отношения к противомикробным препаратам. Таким образом, разработанный протокол является важным шагом на пути к оптимизации терапии ИМП и противодействию глобальному вызову антибиотикорезистентности в условиях крупного медицинского стационара.