Фолликулярная лимфома (ФЛ) представляет собой злокачественную B‑клеточную неоплазию, формирующуюся из клеток герминативного центра лимфатического фолликула — центроцитов и центробластов. Морфологически заболевание в большинстве случаев характеризуется фолликулярной архитектурой роста, что отражает его происхождение и биологические особенности [1, 2].

ФЛ традиционно классифицируется как индолентная форма неходжкинских лимфом, однако клиническое течение заболевания неоднородно. У части пациентов наблюдаются длительные периоды ремиссии и относительно медленное прогрессирование, в то время как у другой части заболевание приобретает агрессивные черты и сопровождается неблагоприятным прогнозом: смертность в течение первых пяти лет после установления диагноза может достигать 50% [3, 4].

Ключевой особенностью ФЛ является хроническое, рецидивирующее течение. По мере прогрессирования заболевания эффективность терапии снижается, а спектр доступных лечебных опций сужается. Анализ отечественной реальной клинической практики демонстрирует выраженное уменьшение числа пациентов при переходе к каждой последующей линии лечения [5]. Если первую линию терапии получают более 90% впервые выявленных больных, то до третьей и последующих линий доходит лишь около 17% всей популяции пациентов [6].

Именно эта когорта формирует наибольшую клиническую и организационную проблему. В 3-й и более поздних линиях частота достижения полного ответа не превышает 20%, а медиана выживаемости без прогрессирования составляет порядка 10 месяцев. Стандартные режимы иммунохимиотерапии к этому этапу, как правило, исчерпывают свой потенциал, а накопленная токсичность ограничивает возможности дальнейшего лечения. Таким образом, пациенты с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ относятся к группе с высоким уровнем неудовлетворённой медицинской потребности [1, 2, 7, 8].

В последние годы терапевтический арсенал расширился за счёт внедрения иммунологических подходов, включая биспецифические антитела. Одним из таких препаратов является мосунетузумаб — гуманизированное полноразмерное биспецифическое моноклональное антитело класса IgG1, способное одновременно связывать CD20 на поверхности B‑клеток и CD3 на T‑лимфоцитах. За счёт этого механизма происходит направленная активация T‑клеточного цитотоксического ответа и элиминация опухолевых B‑клеток [9–11].

В России мосунетузумаб зарегистрирован для применения в виде монотерапии у взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ после как минимум двух линий системного лечения. Режим дозирования предполагает поэтапное увеличение дозы в первые циклы терапии с последующим введением фиксированной дозы; продолжительность цикла составляет 21 день, а общая длительность лечения ограничена 8 циклами при достижении полного ответа либо может быть продлена до 17 циклов при отсутствии полного ответа после 8-го цикла [9–11].

Клиническая эффективность препарата была продемонстрирована в многоцентровом исследовании II фазы GO29781 [12], в которое были включены пациенты с тяжёлым предлеченным течением заболевания, включая случаи двойной рефрактерности и раннего прогрессирования (POD24). Показатели общего ответа и полного ответа достигали 80% (95% доверительный интервал (ДИ) 70,3–87,8) и 60% (95% ДИ 49,1–70,1) соответственно. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 24 месяца, а при длительном наблюдении сохранялась высокая частота стойких ответов [12, 13]. Таким образом, терапия фиксированной продолжительности мосунетузумабом позволяет достигать значимых клинических результатов у предлеченных пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ [14].

В то же время в условиях ограниченности ресурсов системы здравоохранения Российской Федерации (РФ) важным остаётся вопрос оценки финансовых последствий внедрения данной технологии в практику. Ранее мы уже опубликовали результаты анализа влияния на бюджет (АВБ) применения мосунетузумаба у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ в рамках 3-й и последующих линий терапии [15]. Подход к оценке затрат на текущую практику ведения данной группы пациентов мы основывали на данных реальной клинической практики по результатам работы Поддубной И.В., Бабичевой Л.Г., 2024 г. [16], в основу которой легли данные онлайн-анкетирования 130 медицинских специалистов из 30 регионов РФ, проведённого в 2023 г. При дальнейшем мониторинге отечественной литературы по данной проблематике мы обнаружили публикацию Смольяниновой А.К. et al., 2025 г. [17], которая представляет собой результаты ретроспективного когортного анализа базы телемедицинских консультаций ФГБУ «НМИЦ гематологии» за период 2019 г. — июль 2025 г. с включением 311 пациентов с ФЛ из 71 города 27 субъектов РФ. С учётом подхода к оценке затрат на основании реальной клинической практики и наличия вариаций в подходах к терапии пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ в рамках 3-й и последующих линий между обнаруженными публикациями представляет интерес провести обновлённый анализ и сопоставить результаты между собой.

Цель настоящего исследования — оценить влияние на бюджет системы здравоохранения РФ применения лекарственного препарата мосунетузумаб у взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ, ранее получивших не менее двух линий системной терапии, с учётом обновлённых данных реальной клинической практики.

Дизайн: анализ влияния на бюджет (АВБ), анализ чувствительности (АЧ) в соответствии с рекомендациями ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» (ЦЭККМП) Минздрава России [18, 19].

Гипотеза исследования: вне зависимости от рассматриваемой текущей практики применение лекарственного препарата мосунетузумаб у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ является экономически целесообразным вариантом проведения терапии 3-й и последующих линий у взрослых пациентов в рамках системы здравоохранения РФ.

Целевая популяция: 340 взрослых пациентов старше 18 лет с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ, которые ранее получили, как минимум, две линии системной терапии.

Позиция исследования: система здравоохранения РФ.

Временной горизонт: 1 год.

Исследуемая технология: мосунетузумаб (Лансумио), концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 или 30 мг (F. Hoffmann‑La Roche Ltd, Швейцария) [13].

Технологии сравнения: применяемое лечение для пациентов, получающих 3-ю и последующие линии терапии, в рамках реальной клинической практики [17]: R‑CHOP, G‑CHOP, G‑CVP, RB, GB, GB‑Lena, R‑BAC, R‑ICE, G‑ICE, R‑DHAP, G‑DHAP, R‑GEMOX, G‑GEMOX, R‑IGEV, R2, G‑Lena, Lena, RB‑Lena, R‑Ibr‑Lena, DHAP, ESHAP, GDP, GIDOX, бендамустин, FCM, CVP, BeGEV, Nivo‑BeGEV, G‑VIPOR, Beam+Lena, R‑FMC, Pola‑BR, брентуксимаб ведотин, ибрутиниб, глофитамаб, ChLVPP, PEPC, монотерапия ритуксимабом (R), mNHL — BFM‑90 и проведение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто‑ТГСК).

Учитываемые прямые медицинские затраты:

Методология анализа влияния на бюджет. Так как АВБ является частью комплексной оценки лекарственных препаратов и направлен на оценку финансовых последствий их применения [18], в рамках настоящей работы мы проводили оценку экономических последствий включения препарата мосунетузумаб в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в рамках реализации Программы государственных гарантий (ПГГ).

Для проведения АВБ рассматривалось 2 альтернативных сценария лечения пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ:

Ориентировочная численность целевой популяции для АВБ в нашей работе составляет 340 пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ, методика определения размера была нами описана ранее [15].

Для характеристики структуры терапии целевой популяции пациентов в рамках текущей практики были использованы результаты ретроспективного когортного анализа базы телемедицинских консультаций ФГБУ «НМИЦ гематологии» за период 2019 г. — июль 2025 г. В исследование были включены 311 пациентов с ФЛ из 71 города 27 субъектов РФ, на долю рецидивирующего или рефрактерного течения пришлось 65% [17].

Поскольку в рамках настоящего АВБ рассматривались агрегированные данные для 3-й и последующих линий терапии, совместно с экспертами в области онкогематологии была проведена углублённая оценка всех вариантов терапии и распределения пациентов по 3–8-й линиям терапии.

Первоначально в анализ были включены все варианты терапии, фактически применявшиеся в реальной клинической практике. Это обусловлено высокой вариабельностью лечебных подходов начиная с 3-й линии и отсутствием унифицированной стратегии ведения пациентов после второго рецидива. По данным экспертного опроса, ключевыми трудностями лечения в данной популяции являются: низкая вероятность достижения полного ответа (68% респондентов), высокая доля пациентов с неблагоприятным прогнозом (60% респондентов), ограниченная эффективность существующих опций (51% респондентов) и накопленная токсичность предшествующей терапии (50% респондентов) [16, 20].

Среди проанализированных вариантов терапии в рамках реальной клинической практики присутствовали:

Учитывая период сбора данных (2019–2025 гг.), применение отдельных препаратов группы PI3K отражало историческую практику. В рамках модели текущей практики данные варианты были исключены из расчётов.

В отношении проведения CAR‑T‑терапии было принято допущение не учитывать данный вариант в текущей практике при расчётах в связи с ограниченными сведениями об использовании данного вида медицинской помощи в рамках реализации ПГГ.

В связи с высокой долей назначений off‑label было принято методологическое допущение: в анализ включались все лекарственные схемы, для которых в ходе литературного поиска были обнаружены данные, подтверждающие клиническую эффективность и безопасность применения при рецидивирующей или рефрактерной ФЛ.

Пациенты, которым в реальной практике уже была назначена монотерапия с применением препарата мосунетузумаб, в структуре текущего сценария для целей настоящего анализа не учитывались.

После исключения нерелевантных схем был произведён пересчёт долей назначений с определением для каждой схемы среднего значения частоты её применения в 3‑й и последующих линиях терапии рецидивирующей или рефрактерной ФЛ.

В качестве моделируемой практики при включении препарата мосунетузумаб в перечень ЖНВЛП рассматривался сценарий, при котором пациенты, получавшие off‑label схемы (n=217 чел.), переводятся на терапию, одобренную для применения в 3‑й и последующих линиях лечения рецидивирующей или рефрактерной ФЛ согласно действующим клиническим рекомендациям 2024 года [1]. Наибольшая доля пациентов (25 чел.) в рамках моделируемого сценария была переведена на монотерапию мосунетузумабом как препарат с зарегистрированным показанием у взрослых пациентов после ≥2 линий системной терапии и современным механизмом действия. Оставшиеся 192 пациента были распределены равномерно между другими выбранными схемами: R‑CHOP, G‑CHOP, G‑CVP, RB, GB, R‑ICE, R‑DHAP, R‑GEMOX, R2, монотерапия ритуксимабом и проведение ауто‑ТГСК.

Для оценки влияния на бюджет системы здравоохранения включения лекарственного препарата мосунетузумаб в перечень ЖНВЛП определялась разница прямых медицинских затрат на оказание медицинской помощи целевой популяции пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ.

АВБ рассчитывался по формуле [18]:

АВБ = S(1) − S(2), гдеАВБ — результат анализа влияния на бюджет (руб.);S(1) — суммарные затраты на когорту пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ, получающих лечение в рамках реальной клинической практики, руб.;S(2) — суммарные затраты на когорту пациентов с ФЛ, получающих лечение предлагаемым препаратом, руб.

Методология анализа затрат. Проводилась оценка затрат на все рассматриваемые технологии сравнения в течение года. Режим дозирования для лекарственных препаратов определялся на основании официальной инструкции по медицинскому применению [21], согласно последним отечественным рекомендациям [1, 22] и данным клинических исследований [23–74].

Для каждой лекарственной схемы определялось необходимое количество лекарственного препарата на 1 приём, кратность его применения в течение одного цикла и количество циклов в течение года. При расчёте количества циклов в течение года (365 дней, 52 недели), если не было указания на конкретное возможное количество циклов, производился расчёт с учётом длительности одного цикла. Расчёт необходимого количества лекарственного препарата на 1 приём производился с допущением, что масса тела взрослого человека составляет 74,46 кг, а площадь поверхности тела — 1,84 м² [75].

Для части рассматриваемых схем предусматривалась поддерживающая терапия в течение года после основного курса терапии при указании на это при описании схемы. Частота проведения поддерживающей терапии была определена на основании агрегированных данных реальной клинической практики и данных клинических исследований (табл. 1).

Таблица 1. Общие сведения о схемах, для которых была предусмотрена поддерживающая терапия

Схема терапииПоддерживающая терапия / консолидация% пациентов на поддержкеИсточник данныхR‑CHOPДа, в случае полного или частичного ответа на индукционную терапию56% (13% + 43%)[1, 16, 20]R‑BGДа, в случае полного, частичного ответа или стабилизации заболевания после индукционной терапии82% (19% + 43% + 20%)[1, 20, 21]G‑CHOPДа, в случае полного, частичного ответа или стабилизации заболевания после индукционной терапии82% (19% + 43% + 20%)[1, 20, 21]G‑CVPДа, в случае полного, частичного ответа или стабилизации заболевания после индукционной терапии82% (19% + 43% + 20%)[1, 20, 21]R‑FMCДа, в случае полного или частичного ответа на индукционную терапию63,6%[24]G‑DHAPДа, в случае завершения 4 циклов индукционной терапии и консолидации70%[35]REPCДа100%[55]Ритуксимаб (R)Да: короткий курс поддерживающей терапии в случае полного или частичного ответа на индукционную терапию; пролонгированный курс поддерживающей терапии, согласно исследовательскому протоколу, проводится всем пациентам100% или 56% (13% + 43%)[1, 53, 54]G‑LenaДа, в случае полного или частичного ответа на индукционную терапию62% (19% + 43%)[45]Beam+LenaДа100%[1, 69]

Для всех препаратов, входящих в перечень ЖНВЛП, были проанализированы цены, зарегистрированные в Государственном реестре предельных отпускных цен [76] по состоянию на ноябрь 2025 г., с учётом налога на добавленную стоимость (НДС) в размере 10%. При наличии нескольких торговых наименований в рамках одного международного непатентованного наименования определялось среднее значение стоимости 1 мг действующего вещества с учётом лекарственной формы.

Для лекарственного препарата глофитамаб, который не входит в перечень ЖНВЛП, стоимость определялась как среднее значение стоимости 2,5 мг и 10 мг концентрата для приготовления раствора для инфузий по результатам тендерных закупок по данным единой информационной системы в сфере закупок за 2025 г. (по состоянию на 17.12.2025 г.), которое составило 44 986,72 руб. за 2,5 мг и 44 879,40 руб. за 10 мг. Цена на препарат мосунетузумаб (Лансумио) была предоставлена держателем регистрационного удостоверения (без НДС) за 1 упаковку:

Для определения затрат на проведение ауто‑ТГСК были проанализированы нормативы финансовых затрат на единицу объёма высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) согласно ПГГ на 2025 г. [77]; так, с учётом кода МКБ‑10 (С82) для ФЛ и вида ВМП (трансплантация костного мозга аутологичная) значение норматива составило 2 930 645,00 руб. В рамках проведения ауто‑ТГСК другие виды затрат не рассматривались.

Методология анализа чувствительности. На заключительном этапе был проведён однофакторный детерминированный АЧ для оценки устойчивости полученных результатов к вариациям исходных параметров. Методология предполагала поочерёдное изменение ключевых переменных (стоимость лекарственных препаратов, численность целевой популяции, доли применения схем терапии) на ±10% от базовых значений. Результаты признавались устойчивыми при сохранении вектора вывода относительно гипотезы АВБ (подтверждение или опровержение) во всём диапазоне заданных отклонений [18].

Анализ затрат. При прямом сравнении затрат на терапию 3-й и последующих линий на 1 пациента в течение 1 года наблюдается высокий разброс (табл. 2).

Таблица 2. Результаты анализа затрат на терапию 3-й и последующих линий в течение 1 года

ГруппаСтоимость курса в течение 1 года (руб./чел.) на все схемы в данной группеМосунетузумаб (8 циклов)6 107 165,90Группа CD20‑CHOP5 284 822,08Группа CD20‑Benda5 064 403,72Группа CD20‑Pt5 992 379,30Группа CD20‑Lena15 195 195,92Группа ХТ (без CD20)831 661,08Группа непрограммной ХТ17 295 874,02Группа БисАТ15 542 482,58Группа паллиативной помощи229 719,44Группа R‑моно1 142 820,41R‑IGEV415 467,10

Примечания: БисАТ — биспецифическое антитело; ХТ — химиотерапия.

Анализ влияния на бюджет. Подробные результаты анализа затрат в рамках текущей практики оказания медицинской помощи пациентам с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ представлены в табл. 3. Суммарные затраты за 1 год составили 798,2 млн руб. Более 75% затрат в рамках текущей практики расходуется на лекарственные препараты, не имеющие официального показания к применению у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ в рамках 3-й и последующих линий терапии согласно инструкции по медицинскому применению и последним отечественным клиническим рекомендациям [1].

Проведённое в рамках исследования моделирование с перераспределением пациентов, которые в рамках текущей практики получали off‑label схемы (217 чел.), на терапию мосунетузумабом и следующие подходы к терапии: R‑CHOP, G‑CHOP, G‑CVP, RB, GB, R‑ICE, R‑DHAP, R‑GEMOX, R2, ауто‑ТГСК и R — показало, что при использовании эффективных и одобренных режимов затраты на лечение составят 599,1 млн руб.

Таблица 3. Результаты анализа затрат в рамках текущей и моделируемой практик ведения пациентов с рецидивирующей или рефрактерной фолликулярной лимфомой (n=340 чел.)

Схемы терапииТекущая практика  Моделируемая практика  Доля, %Количество пациентов, чел.Затраты, руб.Количество пациентов, чел.Затраты, руб.Мосунетузумаб–––25152 679 148Группа CD20‑CHOP11%3874 432 08390166 676 250Группа CD20‑Benda13%4454 509 5127296 892 313Группа CD20‑Pt12,8%4442 306 5096925 210 233Группа CD20‑Lena17,9%60157 982 4093279 994 464Группа ХТ (без CD20)8,4%2813 404 9012162 875 656Группа непрограмм. ХТ4,7%1749 309 0170–Группа БисАТ7,1%24373 019 5820–Группа паллиатив10,7%374 202 7290–Группа R‑моно3,5%126 037 0792914 818 286Группа NHL‑BFM‑9010,7%3623 030 2970–ИТОГО100%340798 234 119340599 146 350

Таблица 4. Результаты анализа влияния на бюджет

ПоказательСуммарные затраты, руб. Разница, руб.Разница, % Текущая практикаМоделируемая практика  Итоговые затраты в течение 1 года, руб.798 234 119,22599 146 350,13199 087 769,0924,9

Таким образом, АВБ продемонстрировал, что применение лекарственного препарата мосунетузумаб в рамках терапии 3-й и последующих линий пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ в условиях системы здравоохранения РФ вне зависимости от рассматриваемого подхода к оценке текущей клинической практики приведёт к экономии бюджета системы здравоохранения России, в данном случае на 24,9% в течение 1 года (табл. 4). Это позволит дополнительно назначить лекарственную терапию с использованием препарата мосунетузумаб 32 новым пациентам в течение 1 года.

Анализ чувствительности. АЧ к изменению численности целевой популяции продемонстрировал устойчивость разработанной модели. При увеличении численности целевой популяции на 10% до 374 человек экономия финансовых средств составит 26,6%. При уменьшении численности целевой популяции на 10% до 306 человек экономия финансовых средств составит 23,5%. В отношении изменения доли применения препарата мосунетузумаб было показано, что потеря экономии по сравнению с текущей практикой (увеличение затрат на 0,1% или 530 492,85 руб.) наблюдается при переводе 67 пациентов на монотерапию мосунетузумабом.

Также АЧ выявил, что при изменении стоимости всех анализируемых препаратов как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения на 10% от изначального значения модель сохраняет свою устойчивость, демонстрируя экономию бюджетных средств в течение 1 года в размере от 22,8 до 26,9%. Наибольший уровень экономии (26,9%) отмечается при уменьшении стоимости лекарственного препарата мосунетузумаб на 10%. При сохранении распределения пациентов в рамках моделируемого сценария экономия по сравнению с текущей практикой сохраняется даже при увеличении стоимости препарата мосунетузумаб в 2 раза.

Работа Смольяниновой А.К., Пластининой Л.В. et al., 2025 г. [17], использованная в настоящем анализе, подтвердила разработанный нами ранее подход к оценке текущей практики ведения пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ, основанный на данных реальной клинической практики, продемонстрировав неудовлетворительные результаты стандартного лечения пациентов с данной нозологией. С каждой последующей линией терапии выбор врачей всё чаще делается в пользу непрограммных курсов, терапии с применением биспецифических антител или CAR‑T‑терапии. Частота достижения и продолжительность общего ответа, общая выживаемость существенно сокращаются с каждым рецидивом ФЛ, что диктует необходимость более широкого внедрения современных методов лечения [17].

Сопоставление структуры назначений в рамках текущей клинической практики, представленной в предыдущей публикации [15], и в обновлённой модели демонстрирует существенные изменения в распределении терапевтических подходов у пациентов с ФЛ в 3-й и последующих линиях терапии. Если ранее анализ отражал более ограниченный перечень применяемых схем с преобладанием отдельных дорогостоящих режимов, то обновлённая версия, основанная на расширенной базе реальной клинической практики (2019–2025 гг.), выявила значительно большую вариабельность назначений, включая широкий спектр иммунохимиотерапевтических комбинаций, биспецифических антител и CAR‑T‑подходов, а также заметную долю применения off‑label схем. При этом стоит отметить сопоставимость полученных цифр в отношении затрат на текущую практику — ранее мы получили затраты в размере 891,4 млн руб. [15], для обновлённой модели расчётов затраты составили 798,2 млн руб. Это связано с более детальным анализом назначаемых схем, среди которых много агрессивных химиотерапевтических подходов, с которыми связана невысокая годовая стоимость, но и низкая клиническая эффективность и значительная токсичность.

Несмотря на относительно высокую стоимость монотерапии мосунетузумабом, обновлённый АВБ подтверждает, что его внедрение в клиническую практику в России сопровождается снижением общих затрат системы здравоохранения, в данном случае на 24,9% в течение года. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, исключением из схем терапии дорогостоящих препаратов, не имеющих официальных показаний, а также за счёт более эффективной структуры лечения пациентов — перевод с агрессивных химиотерапевтических подходов на более эффективные варианты, такие как монотерапия мосунетузумабом, проведение ауто‑ТГСК и др.

В отечественной литературе встречается не так много работ, посвящённых оценке различных фармакоэкономических аспектов терапии пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ, в то же время появляются всё новые работы, показывающие важность разработки подходов к оптимизации терапевтических подходов для ведения данной группы пациентов [16, 17]. Как мы видим, в настоящее время текущая практика может оказывать существенную экономическую нагрузку на систему здравоохранения России.

В зарубежной литературе встречается значительно больше работ по фармакоэкономической оценке терапии рецидивирующей или рефрактерной ФЛ, в частности с применением препарата мосунетузумаб — только за период 2024–2025 гг. вышло порядка 6 работ. Несколько из них мы уже рассматривали в предыдущей публикации [15], новые работы также подтверждают экономическую целесообразность более широкого внедрения в клиническую практику применения препарата мосунетузумаб у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ.

Таким образом, результаты АВБ вне зависимости от подхода к оценке затрат на текущую практику подтверждают экономическую целесообразность применения мосунетузумаба в качестве терапии 3-й и последующих линий у взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ФЛ в России. Внедрение данной схемы будет способствовать оптимизации бюджетных расходов и снижению совокупной экономической нагрузки на систему здравоохранения. В условиях бюджетных ограничений использование мосунетузумаба представляется рациональным решением, сочетающим клиническую эффективность инновационной терапии с принципами фармакоэкономической рентабельности.

В качестве ограничений нашего исследования стоит отметить: