Последнее десятилетие привело к существенному расширению и укреплению инициатив по борьбе против табака, использованию широкого спектра мер вмешательства и политических инструментов для борьбы с табачной эпидемией.

Политика борьбы с курением в России позволила достичь заметных успехов. Как следует из данных Росстата, общее снижение доли курильщиков в период 2018–2023 гг. составило 30,7 % от всего населения. При этом поскольку обследования Росстат проводятся не каждый год, более детальные данные о тенденциях потребительского поведения населения можно получить из лонгитюдного обследования домохозяйств НИУ ВШЭ (RLMS) [1]. Это практически единственное в России репрезентативное социально-экономическое обследование домохозяйств, имеющее значительную панельную составляющую из более, чем 12 тысяч постоянных респондентов. Оно позволяет отслеживать повседневную жизнь одних и тех же людей/домохозяйств в течение длительного времени, что открывает возможности не только для статического, но и динамического анализа.

Анализ данных RLMS показывает, что за 10 лет (с 2012 по 2022 гг.) доля курильщиков уменьшилась с 52,6 до 39,2 % среди мужчин (−25,5 %), с 15,2 до 12,1 % среди женщин (−20,4 %). Общее по обоим гендерам снижение составило 24,9 % (с 30,9 до 23,2 %).

Это значительный успех борьбы с курением. Вместе с тем, следует отметить замедление процесса ежегодного снижения доли курильщиков во всех возрастных группах. Среди лиц в возрасте 15–19 лет снижение доли курильщиков происходило до 2023 года. В 2023 году среди этой возрастной группы отмечен рост доли курильщиков на 54 % по сравнению с предыдущим годом.

Более того, частота курения среди тех, кто не смог избавиться от этой пагубной привычки, очень велика: в 2024 году ежедневно курили 85–87 процентов респондентов, что больше, чем в предыдущие периоды, причём в первую очередь среди молодых россиян. Интенсивность курения зависит от пола и возраста. По данным Росстата, полученным в обследовании 2023 года, большинство женщин выкуривает от 5 до 10 сигарет в день, большинство мужчин курит от пачки и выше в день.

Среди мужчин распространённость курения превышает 40 % для лиц в трудоспособном возрасте, снижаясь с 65 лет. Среди женщин наибольший уровень курения отмечен в возрасте с 35 до 50 лет.

Средний стаж курения в 2022 году в женской когорте составил 24,1 лет, в мужской — 25,9 лет. Две трети курильщиков имеют стаж более 20 лет.

Как утверждают эксперты, избыточный риск смерти от болезней, вызванных курением, обратим [2][3]. Отказ от курения позволяет увеличить продолжительность жизни, которая у курящих сигареты на 10–12 лет меньше, чем у некурящих [4]. Отказ от курения даже на короткий период (менее 3 лет) связан со значительным снижением избыточного риска смертности, достигающем 95 % у женщин и 90 % у мужчин в возрасте до 40 лет. Снижение риска возможно и в других возрастных группах курильщиков: среди женщин и мужчин в возрасте от 40 до 49 лет (81 и 61 % соответственно) и от 50 до 59 лет (63 и 54 % соответственно).

Вред курения табака давно очевиден, и последние обзорные исследования лишний раз подтверждают его негативное влияние не только на самих курильщиков, но и на окружающих. Причём это влияние отражается как в клинических, так и в экономических метриках. Отказ от курения важен для улучшения показателей заболеваемости и роста продолжительности жизни населения.

Население, как правило, осведомлено о вреде курения и имеет представление об альтернативных средствах доставки никотина, что доказывают неоднократно проводимые в последние годы опросы ВЦИОМ [5].

Однако, как следует из данных опросов, в России около трети курильщиков не готовы расстаться с этой пагубной привычкой. Остальные курящие респонденты говорят, что хотели бы бросить курить. Причём их доля достаточно стабильно составляет практически две трети опрошенных на протяжении последнего десятилетия. Однако многие из курильщиков отмечают невозможность самостоятельного отказа от курения и нуждаются в дополнительных ассистивных мерах.

Очевидно, что недооценка сложности полного отказа от курения без медикаментозного или психологического вмешательства является серьёзным барьером на пути к оздоровлению населения. При этом за последние годы накопилось достаточно данных о том, что электронные сигареты, включающие никотин или без него, являются достаточно эффективным средством для как минимум полугодового прекращения курения. Об этом говорится в одном из последних Кокрейновских обзоров [6], где делается вывод о существовании «высокой степени уверенности в том, что содержащие никотин электронные устройства увеличивают показатели отказа от курения по сравнению с никотинзаместительной терапией», что в абсолютном выражении означает дополнительно четырёх бросивших курить на 100 человек.

Даже не зная о таких результатах, многие курильщики интуитивно начинали использовать альтернативные средства доставки никотина для снижения уровня курения. Ещё в 2019 году, в ответ на вопрос ВЦИОМ «Почему Вы начали использовать электронные сигареты / вейпы / устройства для нагревания табака?», значительное число респондентов отметило, что основная причина — в меньшем вреде для здоровья курильщика [5]. При этом значительное число отвечающих (25 %) заявило, что устройства для нагревания табака могут помочь бросить курить.

Подобные интуитивные суждения вполне могут быть подкреплены эпидемиологическим моделированием.

В настоящее время уже разработано и апробировано много различных моделей оценки последствий перехода от курения сигарет к использованию электронных систем нагревания табака (ЭСНТ). Так, например, в обзоре Lee PN et al. [7] было описано 13 моделей. Они различаются по форматам и типам курения табака и рассматриваемым вероятностям перехода. При моделировании сравниваются риски смертности, иногда потерянные годы жизни и расходы на поддержание здоровья между сценариями. Обычно модели используют статистику реальной популяции с известными показателями распространённости курения в «нулевом сценарии», а затем используют вероятности перехода для модификации форматов курения в «альтернативном сценарии». Степень воздействия на здоровье населения зависит от частоты курения и использования различных никотинсодержащих продуктов, а также от степени воздействия вредных компонентов на пользователей.

Целью настоящего исследования было моделирование потенциальных эффектов перехода всех курильщиков на использование электронных систем нагревания табака (максимальное предположение). В качестве эффекта рассматривалось снижение числа смертельных исходов при использовании ЭСНТ, в сравнении со смертностью, связанной с табакокурением (редукция вреда).

В качестве базовых параметров редукции вреда при переходе на ЭСНТ были приняты показатели позитивного системного воздействия, полученные в многоцентровом амбулаторном исследовании в течение 26 недель [8]. Авторы показали снижение на 16–49 % биомаркеров потенциально вредного воздействия продуктов горения табака по пяти из 8 конечных точек. Переход на устройства для нагревания табака в сравнении с курением сигарет достоверно приводил к повышению уровня липопротеинов высокой плотности, снижению количества лейкоцитов, улучшению функции внешнего дыхания, снижению уровня карбоксигемоглобина и снижению воздействия канцерогенов. Отмечались также некоторые благоприятные изменения в активации тромбоцитов, эндотелиальной дисфункции и окислительном стрессе.

Выбор базового исследования был обусловлен крайней немногочисленностью научных работ, направленных не только на токсикологический анализ аэрозоля, но и на оценку системного воздействия на организм. При этом можно говорить о консервативном характере полученных результатов, поскольку учитывались далеко не все возможные позитивные эффекты.

Моделирование предполагало сравнение «нулевого» сценария с «альтернативным» сценарием. Под «нулевым сценарием» понималась текущая ситуация с распространённостью курения табака, при этом сравнивались две когорты: курильщики, как пользователи табачного продукта, и не курильщики — то есть те, кто никогда не курил и (или) не курит в настоящее время.

«Нулевой сценарий» основывался на информации о распространённости курения среди различных половозрастных групп по состоянию на 2022 год. Показатели риска смертности от всех причин, связанных с курением сигарет (RR) получены из американского исследования CPS — I [9]. Оценка смертности, ассоциированной с курением табака, была произведена по статистике смертности от всех причин, за исключением внешних, по итогам 2022 года, полученной из базы данных Российской экономической школы [10].

«Альтернативный сценарий» модели был представлен в гипотетическом варианте, когда предполагалось, что все потребители табака полностью переходят на ЭСНТ, отказываясь от курения сигарет, а снижение вреда для здоровья при этом соответствовало уровню снижения биомаркеров потенциального вредного воздействия, продемонстрированного в работе Lüdicke F et al. [8]. Далее оценивалось, насколько такой переход мог бы снизить смертельные исходы, связанные с курением сигарет.

Модифицированные риски при использовании ЭСНТ оценены с учётом двух базовых параметрах редукции вреда в двух вариантах, представленных в работе этих авторов [8]: когда риски смерти у пользователей ЭСНТ меньше рисков для курильщиков табака на 16 % (вариант А) и на 49 % (вариант Б).

В моделях были использованы 5 возрастных групп курильщиков (от 35 до 59 лет, в 5 — летней разбивке). Как следует из данных социологических исследований, они чаще всего готовы применять новые способы доставки никотина. Одновременно эти возрастные группы составляют основу населения трудоспособного возраста. Расчёты произведены отдельно для мужчин и женщин.

Предполагаемые риски для пользователей ЭСНТ по сравнению с курильщиками, использующими только сигареты, рассчитывается по формуле (1).

Риск для ЭСНТ = 1 + F × (PR − 1) (1), где

F — фактор, учитывающий риск от исключительного использования ЭСНТ по сравнению с риском исключительно от курения табака;

RR — риск смертности от курения табака относительно тех, кто совсем не курит (не курильщиков).

Для Варианта А значение F фактора составит 0,84, для Варианта Б — 0,51.

Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ — ВШЭ (RLMS — HSE) показывает следующее распределение ответов на вопрос: «Курите ли Вы в настоящее время?» Данные представлены в процентах ответов респондентов в таблице 1.

Данные по числу смертельных случаев от всех причин, кроме внешних, в половозрастном разрезе представлены в таблице 2.

Пересчёт доли смертей, ассоциированных с курением, даёт следующие показатели числа смертей (табл. 3).

Учёт сценарных вариантов снижения вреда при использовании ЭСНТ в приложении к доле смертей, ассоциированных с курением, для разных половозрастных групп позволяет получить следующие коэффициенты общего снижения вреда при пользовании ЭСНТ (см. табл. 4).

Дальнейшие расчёты показывают, что в случае, когда позитивный эффект перехода на ЭСНТ составляет 16 % (Вариант А, минимальный), доля смертности, ассоциированной с курением, уменьшается у мужчин на величину от 7,4 % (в возрастной группе 35–39 лет) до 10 % (в возрастной группе 45–49 лет). У женщин при Варианте А влияние перехода на ЭСНТ на смертность меньше: возможное снижение составляет от 2,8 до 6,4 % (рис. 1).

Таким образом, согласно расчётам, переход на ЭСНТ в большей степени оказывает позитивное влияние на показатели смертности в возрастной группе 45–49 лет у мужчин и 55–59 лет у женщин.

Далее проводился расчёт числа потенциальных смертей в условной когорте из 1000 человек в каждой возрастной группе, с учётом распространённости курения, риска смертности от курения и коэффициента снижения вреда при использовании ЭСНТ. Результаты расчёта в таких условных когортах представлены в таблице 5.

Как можно видеть, использование ЭСНТ всеми курильщиками приводит к потенциальному снижению случаев смерти в сравнении с ситуацией сохранения курения сигарет на прежнем уровне.

Для более чёткой демонстрации позитивного эффекта от применения ЭСНТ было проведено сравнение полученных показателей редукции вреда с ситуацией, когда предполагалось снижение распространённости курения сигарет на 10 %, 20 % и 30 % у мужчин разных возрастных групп. Снижение рассчитывалось относительно уровня распространённости курения в 2022 году по данным лонгитюдного исследования НИУ ВШЭ [1]. Полученное в этих случаях сокращение числа смертей сопоставлялось с величинами уменьшения смертности при переходе на ЭСНТ.

При минимальном варианте снижения вреда при использовании ЭСНТ (16 %) эпидемиологические выгоды почти во всех возрастных группах будут больше, чем при уменьшении популяции курильщиков сигарет на 10 % (см. рис. 2).

Более заметными будут различия при моделировании эффекта в Варианте Б, когда в расчёт принимается потенциальное снижение вреда на 49 % при использовании ЭСНТ. В этом случае эпидемиологические выгоды от переключения на ЭСНТ могут быть больше, чем при снижении распространённости курения сигарет на 30 % (см. рис. 3).

Если пересчитать позитивный эффект потенциального предотвращения случаев смерти на всю популяцию курящих, то переход на ЭСНТ в варианте редукции вреда 49 % может иметь существенный демографический эффект в первую очередь в активных трудоспособных возрастах. В Таблице 6 представлены данные о числе потенциально сохранённых жизней среди мужчин и женщин этих возрастных групп.

Анализ чувствительности модели проводился с целью оценки минимальной доли перешедших на использование ЭСНТ курильщиков сигарет, при которой уже можно ожидать снижения вреда. Расчёты показали, что для этого не требуется полный переход курильщиков сигарет на использование ЭСНТ. Среди мужчин разного возраста эта доля должна быть не менее 48 %, среди женщин — не менее 49 %.

Для Варианта Б — при уровне снижении вреда на 49 % — переход мужчин в возрасте 35–59 лет на применение исключительно ЭСНТ позволит сохранить 39 102 жизни (19,1 % от фактических, связанных с курением) и 1,3 млн лет DALY или 27,7 % от потерь, которые сопровождают курение сигарет. Аналогичные показатели, рассчитанные для когорты курящих женщин в возрасте 35–59 лет, показывают потенциальное предотвращение 3 815 смертей (4,1 %) и сохранение 822 тыс. лет DALY или снижение потерь на 15,7 %.

Современные данные об альтернативных средствах доставки никотина, включая информацию об их прямом влиянии на здоровье и косвенных эффектах (например, влиянии на курение), представлены в нескольких крупных обзорах [11–15].

Однако при этом большинство учёных используют в своих исследованиях суррогатные показатели влияния на здоровье. Это объяснимо. В отличие от сигаретного дыма, эпидемиологические данные и, в более общем плане, долгосрочный реальный потенциал снижения риска воздействия устройств нагревания табака на здоровье отсутствуют. Однако время, необходимое для получения эпидемиологических данных для доказательной оценки относительных рисков для здоровья нового продукта слишком велико в сравнении с нынешними темпами разработки альтернативных средств доставки никотина. Такие исследования могут занять даже десятилетия, например, при рассмотрении таких конечных точек, как онкологические заболевания. Поэтому использование суррогатных показателей — это просто вынужденная мера для большинства исследователей в условиях отсутствия клинических и эпидемиологических данных. Конечно, эти оценки могут считаться недостаточными для надёжного вывода о сниженном риске, поскольку они опираются только на данные токсикологического анализа. Однако они действительно предоставляют важную информацию для понимая потенциала снижения вреда по сравнению с продолжающимся курением сигарет.

Так, выбрав в качестве конечных точек риски ингаляционных единиц (IUR), которые относятся к повышенному риску рака, группа исследователей [16] проанализировала состав аэрозоля от устройств для нагревания табака, электронных сигарет и обычных сигарет на предмет их потенциальной канцерогенности. В результате авторы заявляют, что выявлено статистически значимое изменение (p <0,05) среднего риска рака в течение жизни для устройств нагревания табака по сравнению с курением сигарет. Этот риск был ниже почти на один порядок. Другими словами, это означает, что у 1 из 36 курильщиков и 1 из 943 потребителей средств нагревания табака, соответственно, разовьётся рак, если это заболевание будет связано только из-за воздействия тех 13 приоритетных химических веществ, влияние которых изучалось в работе.

Кроме того, устройства для нагревания табака показали значительное снижение предполагаемых рисков не только онкологических, но и других неонкологических заболеваний по сравнению с прогнозируемыми соответствующими рисками, вызванными сигаретами, что подчёркивается значительным снижением среднего индекса риска рака в течение жизни (примерно в 25 раз для устройств нагревания табака).

В обзоре 25 статей (независимых и спонсируемых табачной промышленностью), проведённом чешскими авторами [17], проводился анализ данных об изменении биомаркеров воздействия, а также сердечно-сосудистых и респираторных биомаркеров.

В результате в большинстве рассмотренных работ были продемонстрированы различия между курильщиками и людьми, употребляющими устройства для нагревания табака. Наблюдались улучшения клинически значимых маркеров риска, особенно холестерина, белков острой фазы воспаления (sICAM-1), 8-эпи-PGF2α, 11-DTX-B2, липопротеинов высокой плотности и функции внешнего дыхания, по сравнению с заядлыми курильщиками. Авторы считают, что обзор позволяет предположить, что устройства для нагревания табака могут быть продуктами с меньшим риском развития хронических заболеваний, в том числе респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний, а также рака по сравнению с традиционным курением.

Подобные результаты позволяют предположить, что гипотезы, принятые в настоящем исследовании для моделирования, вполне приемлемы и позволяют судить о потенциальном позитивном влиянии перехода на ЭСНТ для предотвращения преждевременных смертей значительного числа россиян, причём в активных трудоспособных возрастах.

При этом необходимо учесть, что многие из них уже самостоятельно перешли на альтернативные сигаретам средства доставки никотина. Так, опрос Фонда общественного мнения, проведённый в феврале 2024 года, уже показал [18], что общая доля тех, кто курит не сигареты, а использует другие виды табачной или никотинсодержащей продукции, составляет 15 % от целевой курящей аудитории, или 5 % от всего населения. Это уже очень существенный рост, при этом данные опроса отличаются от данных обследования Росстат в большую сторону.

Аналогичные данные приводятся в исследовании аналитической службы FinExpertiza [19], показывающем, что за год, с 2022 по 2023, произошёл рост доли потребителей электронных сигарет1 в общей численности курильщиков, с 16,7 до 17,5 %, что равнозначно росту доли потребителей этих гаджетов среди всего населения с 3,6 до 3,7 %.

При этом, на вопрос о потенциальных действиях курящих в случае ограничения доступа к альтернативным устройствам доставки никотина, более половины респондентов ответили, что они по-прежнему будут использовать эти устройства. Однако часть из отвечавших решила, что перейдут на использование обычных сигарет. И только 13 % из опрошенных ответили, что бросят курить.

Это подтверждает предположение о том, что чрезмерные запретительные меры в отношении электронных устройств не повлияют на мотивацию прекращения курения, а напротив, могут иметь негативный эффект.

Как потребительские настроения, так и продемонстрированное потенциальное снижение вреда для здоровья могут служить достаточно серьёзными доводами, которые необходимо учитывать при формировании регуляторной базы в отношении электронных устройств.

1. В исследовании аналитической службы FinExpertiza [19] эксперты к электронным сигаретам относят все виды электронных средств доставки никотина (ЭСДН) — одноразовые, перезаряжаемые, модульные паровые системы (вейпы), а также электронные системы нагревания табака (ЭСНТ).