Увеличение продолжительности жизни способствовало росту коморбидной патологии в популяции. Старение организма неизбежно сопровождается возраст-ассоциированными изменениями, которые в сочетании с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) нередко обуславливают нарушение состава тела у пациентов.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ввиду основополагающих патогенетических механизмов: окислительного стресса, нарушения нейрогуморальной регуляции и системного воспаления, у пациентов пожилого и старческого возраста оказывает влияние на мышечную ткань и способствует большей активизации катаболических процессов в ней с развитием саркопении [1]. Так, распространённость саркопении у больных ХСН на 20 % выше, чем у пожилых пациентов без таковой, что было отмечено в исследовании SICA-HF [2].

Саркопения — это состояние, характеризующееся прогрессирующей потерей мышечной силы, массы и функции, а также способствующее развитию синдрома хрупкости, значимому повышению риска падений, повторных госпитализаций и смертности [3]. Среди пациентов с ХСН распространённость саркопении колеблется в значениях от 34 до 66 %, при этом наиболее часто саркопения выявляется у больных с острой декомпенсацией ХСН (≈66 %) [4].

Снижение физической активности и мышечной массы, ассоциированное как со старением, так и с развитием ХНИЗ, в число которых входит ХСН, способствует замедлению метаболических процессов в организме, что приводит к набору массы тела преимущественно за счёт накопления висцерального абдоминального жира [5]. В связи с этим некоторыми исследователями выделяется отдельный фенотип саркопении — саркопеническое ожирение (СО), которое ассоциируется с прогрессированием системного воспаления, повышенным риском падений и переломов и ухудшением метаболического профиля [6].

Особенности состава тела пациентов, страдающих ХСН, редко учитывается при лечении, несмотря на то что ускоренная потеря мышечной массы тела и перераспределение жировой массы оказывают существенное влияние на качество жизни и дальнейший прогноз [7].

Множество проведённых исследований и метаанализов показали, что внедрение в программу лечения и реабилитации больных ХСН регулярной физической активности и обогащённого белковым компонентом питания может препятствовать прогрессированию мышечной атрофии и даже способствовать восстановлению нормального состава тела [8]. На основании всех этих данных была разработана программа реабилитации, нацеленная на коррекцию саркопении и СО у паллиативных пациентов с ХСН.

Цель исследования / Objective — сравнение эффективности программы реабилитации у пациентов с саркопеническим ожирением и с изолированным нарушением состава тела.

В исследовании приняли участие 80 пациентов с хронической сердечной недостаточностью и наличием показаний для оказания паллиативной медицинской помощи. Исследование выполнено согласно принципам Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Пациенты были разделены на 2 группы: с саркопеническим ожирением и без него. Далее для оценки эффективности программы реабилитации пациенты были поделены на подгруппы: основная подгруппа и контрольная. Основные подгруппы пациентов в течение полугода в дополнение к стандартным методам лечения прошли программу реабилитации (сочетание дозированной физической нагрузки, назначаемой с учётом общего состояния и функциональных возможностей пациентов, и рациона питания с повышенным содержанием белка (1,0 г/кг/сут). В качестве физической нагрузки с паллиативными пациентами проводились аэробные и дыхательные упражнения. В отношении контрольных подгрупп пациентов применялось только лечение, соответствующее клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по ХСН.

Были изучены параметры антропометрии, полученные в ходе биоимпедансетрии, характеризующие мышечный компонент состава тела, а также показатели качества жизни по Миннесотскому опроснику до и после проведённой реабилитации.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excell 2010. Статистический анализ проводился с помощью программы IBSS Statistics 25.0. С целью определения целесообразности применения методов параметрического анализа, каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет её соответствия закону нормального распределения, для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Данные во всех группах, включённых в работу, имели распределение, отличное от нормального, поэтому материалы исследования были статистически обработаны с использованием методов непараметрического анализа. В качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Ме), а меры изменчивости — межквартильный интервал (Q1 — Q3). Для оценки динамики изменения количественных показателей в связанных совокупностях был использован критерий Уилкоксона. Различия между группами считались статистически значимыми при p <0,05.

Все исследуемые показатели антропометрии и качества жизни (табл.) у пациентов 1 группы (пациенты с СО) имели статистически значимые различия по результатам, полученным до начала программы реабилитации и после.

Наблюдалось значимое снижение массы тела (89,7 кг против 82,9 кг; р<0,001) и ИМТ (33,3 кг/м2 против 31,1 кг/м2; р<0,001). При этом абсолютная (15,3 кг против 16,7 кг; р<0,001) и относительная (17 % против 21,5 %; р<0,001) мышечная масса и соотношение ИММ/ИМТ (0,461 против 0,572; р<0,001) имели значимое увеличение результатов после реабилитации.

При оценке качества жизни общее количество баллов стали значимо ниже после реабилитации, что говорит об улучшении качества жизни по всем аспектам у пациентов 1 группы.

Все исследуемые антропометрические показатели (табл.) у пациентов 2-ой группы (пациенты без саркопенического ожирения) показали статистически значимые различия по результатам, полученным до начала программы реабилитации и после. Результаты по общему количеству баллов также имели значимые различия.

Наблюдалось значимое снижение массы тела (79,9 кг против 75,0 кг; р=0,001) и ИМТ (27,4 кг/м2 против 26,3 кг/м2; р<0,001). При этом абсолютная (18,4 кг против 20,5 кг; р<0,001) и относительная (22 % против 24,5 %; р<0,001) мышечная масса и соотношение ИММ/ИМТ (0,649 против 0,749; р<0,001) имели значимое увеличение результатов после реабилитации.

При оценке качества жизни после реабилитации наблюдалось значимое снижение баллов по общему количеству баллов (52 балла против 56 баллов; р=0,001), что указывает на улучшение качества жизни.

Оказывать влияние на мышечный метаболизм могут различные патологические процессы, развивающиеся при ХСН: гиперактивация симпатической системы, системное воспаление и изменение нейрогуморального высвобождения, в ответ, на которые происходит усиление окислительного стресса, повышение активности убиквитин-протеасомной системы и апоптотической активности, снижение высвобождения факторов роста скелетных мышц, способствующие генерализованному катаболическому сдвигу в гомеостазе мышечной ткани. Все эти изменения приводят к системному усилению деградации белков с последующим развитием мышечной атрофии с жировой инфильтрацией [9].

Накопление жировой ткани сопровождается повышением секреции провоспалительных адипокинов, оказывающих эффект липотоксичности в отношении клеток скелетной мускулатуры, что имеет большое значение для дальнейшего прогрессирования саркопении [10].

Согласно метаанализу Gao Q et al., глобальная распространённость СО среди людей пожилого возраста составила 11 % [11]. При этом среди пациентов с ХСН чаще СО наблюдается при сохранённой ФВ [12].

Употребление пищи с повышенным содержанием белка или белковых добавок способно снизить потери мышечной массы, стимулировать синтез белка в организме и увеличивать мышечную массу, а также повышать физическую работоспособность [13].

В исследовании Muscariello E et al. сравнили влияние гипокалорийной диеты с умеренным и высоким содержанием белка на мышечную массу у пожилых женщин с СО. Гипокалорийная диета с умеренным содержанием белка (0,8 г/кг массы тела) привела к снижению индекса мышечной массы (–0,2; p<0,01), тогда как гипокалорийная диета с высоким содержанием белка (1,2 г/кг массы тела) способствовала увеличению индекса мышечной массы (+0,2; p<0,01) [14].

Суточная норма потребления пищевого белка для пожилых людей должна быть выше значения, принятого для взрослых (0,8 г/кг/сут), и составлять 1,2–1,5 г/кг/сут, согласно рекомендациям PROT-AGE [15].

Аэробные упражнения препятствуют возрастному снижению мышечной силы. Сочетание тренировок с белковыми или аминокислотными добавками представляют собой эффективную стратегию для повышения мышечной силы и массы, физических функций и уменьшения возрастных изменений мышц у пожилых людей. Также было показано, что достаточное потребление белка и физические упражнения активируют сигнальный путь mTORC1, который стимулирует синтез мышечного белка, впоследствии предотвращая потерю мышечной массы [16].

Рандомизированное контролируемое исследование HF-ACTION (2009 г.) показало эффективность тренировок у пациентов с ХСН ФК III–IV. Так, выполнение упражнений способствовало увеличению расстояния 6-минутной ходьбы (20 м против 5 м; р<0,001), продолжительности упражнений на кардиопульмональном нагрузочном тесте (1,5 мин против 0,3 мин; р<0,001) и пикового VO2 (0,6 мл/мин/кг против 0,2 мл/мин/кг; р<0,001). Помимо этого, выполнение физических упражнений было ассоциировано со снижением вероятности повторной госпитализации и смерти, а также с умеренным повышением качества жизни [17].

Chen T et al. продемонстрировали, что выполнение аэробных упражнений пожилыми пациентами с СО способствовало снижению массы жира в организме (–0,7 кг, p<0,05) и объёма висцерального жира (–6 см2, p<0,05), при этом была сохранена масса скелетных мышц (+0,1 кг, p<0,05) по сравнению с контрольной группой [18].

Согласно результатам настоящего исследования, пациенты с ХСН при СО и при изолированном нарушении состава тела демонстрировали улучшение всех антропометрических показателей. В обоих клинических кластерах наблюдалось снижение массы тела и ИМТ, и повышение показателей мышечной массы и соотношения ИММ/ИМТ после проведения реабилитации по авторскому методу.

Качество жизни пациентов улучшилось в обоих клинических кластерах при проведении реабилитационных мероприятий, однако имелись отличия по исследуемым показателям. У пациентов с СО качество жизни улучшилось по всем аспектам жизни, а у пациентов с изолированным нарушением состава тела — только по паллиативному аспекту. Таким образом, у пациентов 2-го кластера проведение реабилитации способствовало улучшению функциональных возможностей и тем самым — повышению качества жизни. При этом выраженность симптомов ХСН и нарушения социального аспекта жизни беспокоят больных так же, как и до реабилитации.

Результаты, полученные у пациентов 1-й группы после реабилитации, соответствуют показателям пациентов 2-й группы до реабилитации.

Согласно всем полученным результатам, объём проводимых реабилитационных мероприятий является эффективным для коррекции состава тела у пациентов с СО и способствует повышению качества жизни. Для пациентов только с саркопенией или с ожирением, чьё клиническое состояние изначально лучше, необходимы изменения программы реабилитации — например, повышение интенсивности аэробных упражнений или добавление силовых тренировок, что требует дальнейшего проведения исследований реабилитационных методов при ХСН и нарушениях состава тела пациентов.

Саркопения является частым сопутствующим состоянием при ХСН: как самостоятельно, так и в сочетании с изменениями жировой массы тела, а также способствует увеличению риска повторной госпитализации и смертности, и ухудшению качества жизни больных.

Для выбора наиболее эффективной тактики лечения пациентов необходимо идентифицировать клинические фенотипы ХСН с оценкой состава тела. Будущая разработка реабилитационных мероприятий для больных ХСН должна проводиться с учётом индивидуальных особенностей пациента, выявленных на основании антропометрических данных, оценки мышечной силы и физического функционирования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ   ADDITIONAL INFORMATION Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.   Conflict of interests The authors state that there is no conflict of interest. Участие авторов Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Пашкова А. А. — концепция и дизайн исследования, оформление рукописи; Красноруцкая О. Н., Заречный П. Б. — анализ релевантных научных публикаций по теме исследования, оформление рукописи; Шевцова В. И., Терская А. Р. — сбор и обработка материала, оформление рукописи.   Authors’ participation All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Pashkova AA— concept and design of the study, manuscript design; Krasnorutckaуa ON, Zarechny PB — analysis of relevant scientific publications on the research topic, manuscript design; Shevcova VI, Terskaya AR — collection and processing of material, manuscript design.