Государственная политика по иммунопрофилактике в Российской Федерации (РФ) реализуется через Стратегию и Национальный Календарь Профилактических Прививок (НКПП) [1–2]. По состоянию на 2022 год в НКПП включена вакцинация от 12 инфекций. Стратегия же предполагает расширение перечня, в частности, запланировано включение в НКПП вакцины против менингококковой инфекции (МИ) (четырёхвалентной вакцины против серогрупп A, C, W, Y). Есть возможность разработки и реализации региональных программ иммунизации [3], что и осуществляется в Москве. С 2020 года в городе проводится вакцинация против МИ перед поступлением в детские учреждения (в 3–6-летнем возрасте ребенка) [4]. Этот опыт важен и для других субъектов, но даже в Москве, как представляется, потенциальные эффекты расширения НКПП использованы не в полной мере, что во многом относится к экономическим результатам.

Заболеваемость и смертность по причине МИ в мире приводит к потерям более 16 млн лет здоровой жизни (англ. Disability Adjusted Life Years; DALY) [5]. В РФ эти потери составили 54,3 тыс. лет или 37,0 лет на 100 тысяч населения. В Западной Европе, где вакцинация проводится более широко, потери составляют 13,5 лет на 100 тыс. населения. При этом DALY в России связи с заболеваемостью МИ у детей до 5 лет в метрике всех потерь здоровья в этой категории населения составили чуть более 1%, этот показатель в Западной Европе оценивается в 0,65% [5].

Барьером для вакцинирования является недооценка бремени МИ, что диктует необходимость улучшения системы мониторинга на основе больших данных (англ. Big Data) и оценки экономической эффективности вакцинации [6]. Для РФ вопрос профилактики МИ имеет особое значение, т. к. инфекция высоколетальна. В 2019 году летальность в РФ составила 14,2%. Среди всех смертей от генерализированных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) более половины (58%) пришлось на детей в возрасте от 0 до 17 лет, причём более трети всех смертей (34,4%) у детей в возрасте до 4 лет [7]. В Москве в этот период летальность от МИ была ниже, чем в среднем по стране, и составила по всей когорте населения 8,3%, что сравнимо с США — 7,9%, и Китаем — 13,5% [5]. Однако при этом в городе сохраняется высокий уровень заболеваемости, превышающий средние показатели по стране. Заболеваемость растет с 2016 г., увеличивая разрыв с показателями в регионах (наибольший — в 6 раз — в 2022 году) (рис. 1).

Заболеваемость ГФМИ детей в Москве также превышает средние показатели по стране. Так, если в РФ в 2019 году заболеваемость детей до года составляла 7,01, от 1 до 2-х лет — 3,93, от 3 до 6 лет — 1,59, то в Москве эти показатели были: 13,73; 7,54; 3,12 на 100 тысяч детей соответственно [7]. Таким образом, группами максимального риска ГФМИ являются дети в возрасте до 6 лет, в особенности, находящиеся в организованных коллективах [12].

Была разработана имитационная модель (далее Модель) для сравнения показателей заболеваемости и смертности детей в возрасте до 1 года после условной вакцинации 95% выбранной когорты (Сценарий 1) с текущими значениями в отсутствии вакцинации (Сценарий 0). Предполагалось двукратное вакцинирование выбранной категории.

Базовые условия для Модели:

1. Эпидемиологические и демографические показатели приняты на основе статистических данных по городу Москве за 2019 год.

2. Численность когорты детей в возрасте до 1 года, проживающих в Москве, принята на уровне 130 681 человек.

3. Количество случаев заболеваний ГФМИ в Москве:

4. Эффективность четырёхвалентной вакцины против менингококка серогрупп A, C, W, Y в зависимости от времени после вакцинации принята на следующих уровнях: в первый год — 82%, второй год — 80%, третий и четвёртый — 71%, пятый — 59% [13].

В Модели производился расчёт количества потенциальных случаев заболеваний для каждого из Сценариев для условной когорты в 100 тысяч детей при горизонте 5 лет. Для оценки потенциальных экономических выгод проводилось сравнение суммарных потерь, состоявших из прямых и непрямых медицинских и косвенных затрат при МИ [14]. Сравнивались ситуации в Сценарии 1 и Сценарии 0 (без вакцинации). На основании данных системы ОМС Москвы рассчитывались прямые медицинские затраты на лечение МИ и /или менингита. Стоимость одной дозы вакцины принята за 3,1 тыс. руб. без НДС.

Косвенные затраты учитывали расходы общества на детей-инвалидов, а также производственные потери из-за выключения из экономической деятельности как самих детей-инвалидов в будущем, так и одного из их родителей в связи с постоянным уходом за таким ребёнком. При расчёте косвенных затрат учитывались также потери вследствие смерти от МИ в детском возрасте.

Пересчёт показателей заболеваемости (на 100 тыс. человек) при условии равной вероятности заболеваний в каждой группе отражён в таблице 1.

Расчёт количества потенциальных случаев заболеваний для каждого из вариантов в течение 5 лет действия поствакцинального иммунитета приведён в таблице 2.

Число случаев заболеваний после вакцинации за 5 лет снизится на 73,0%. В возрасте 1 и 2 года будет наибольшее снижение случаев заболеваний — на 78,4%, к 5 годам их число будет на 65% меньше по сравнению со сценарием отсутствия вакцинации. В целом вакцинация приведёт к снижению уровня заболеваемости детей в возрасте от 0 года до 5 лет (табл. 3).

Расчёты показывают кратное снижение заболеваемости детей после вакцинации в сравнении с её отсутствием. Вакцинирование против МИ уменьшает число случаев смерти. Если показатели летальности принять на уровне 2019 г. в Москве, а именно: у детей до 1 года — 16,7% и у детей от 1 года до 5-х лет — 6,7%, то моделирование показывает 85% потенциального снижения смертности для этих возрастов.

При тяжёлых ГФМИ часто наблюдаются осложнения, из которых наиболее серьёзными являются неврологические проблемы [15]. В 90% случаев может наступать инвалидность. С учётом вероятности возникновения неврологических осложнений (которые могут произойти в диапазоне от 5 до 25% случаев болезни1) можно ожидать снижение тяжёлой инвалидизации до 74% при вакцинировании детей до года.

Расчёт стоимости лечения 1 случая ГФМИ произведён на основании тарифов ОМС в Москве в 2023 году в условиях стационара (приложение № 8.1 к Тарифному соглашению [16]) и представлен в табл. 4.

Были учтены как минимальная, так и максимальная стоимости лечения и реабилитации, на основе которых было рассчитано средневзвешенное их значение, что составило 305 376,10 рублей на 1 случай ГФМИ (без учёта диспансерного наблюдения). Как известно, МИ вызывает серьёзные осложнения у 50– 60% больных в течение 15 лет после ГФМИ [17–19]. Расчёты стоимости лечения осложнений выполнены на основе тарифов по стационарному лечению в Москве в 2023 г. [16] и вероятностей возникновения тех или иных осложнений, перечень которых приведён в табл. 5.

Расчёты на лечение осложнений выполнены в отношении 100 условных пациентов-детей на основе тарифов ОМС (по максимальному и минимальному) в 2023 г. с учётом вероятности возникновения каждого осложнения (табл. 6).

При оценке стоимости терапии осложнений исходили из гипотезы, что лечение заканчивается за один случай госпитализации. Хотя очевидно, что многие последствия болезни либо имеют длительные сроки лечения (СДВГ у детей до 8,5 лет), либо требуют пожизненного медицинского сопровождения. Поэтому приведённые оценки затрат на лечение осложнений, находящиеся в интервале от 244,8 тыс. рублей до 290,5 тыс. рублей, могут рассматриваться как весьма консервативные. Суммарные затраты на лечение 1 случая ГФМИ с учётом осложнений приведены в табл. 7.

Затраты на лечение всех больных с ГФМИ, которые заболели бы в условиях Сценария 0 (без вакцинации) в горизонте 5 лет могут быть оценены в диапазоне от 20,5 млн руб. до 25,1 млн руб. При Сценарии 1 (при вакцинации) прямые затраты могут уменьшиться от 5,4 млн руб. до 6,6 млн рублей. В итоге вакцинирование потенциально может позволить сократить затраты системы здравоохранения Москвы на лечение больных с ГФМИ на 15,1– 18,5 млн руб.

В объёме косвенных затрат значительную долю составляют социальные пожизненные (с периодом дожития 67 лет) выплаты инвалидам, а также социальные выплаты по уходу, которые в Москве регламентировано выплачиваются до 23-х летнего возраста инвалида. Прогнозная суммарная величина возможного выигрыша от снижения этих выплат при уменьшении числа детей-инвалидов, рассчитанная с учётом коэффициента инфляции в 4%, приведена в табл. 8.

Расчёт экономического выигрыша при снижении потенциальных потерь от выбытия из экономического процесса одного из родителей и самого ребенка-инвалида (при достижении трудоспособного возраста) производился на основе величины средней заработной платы в городе Москве в горизонте 40 лет, с учётом коэффициента инфляции в 4%, а также с учётом коэффициента трудового участия (67,9% — для трудоспособного населения в Москве и 10,5% для инвалидов в РФ [21–22]).

Средняя заработная плата в 2020 году в Москве составила 112 768,3 рубля [21]. Расчёты показывают, что потенциально утраченная общая заработная плата у родителя ребенка-инвалида за 40 лет, начиная с 2021 года, может составить 347,9 млн рублей. Заработная плата у ребенка-инвалида с учётом уровня трудового участия инвалидов в России за 40 лет, начиная с 2040 года, могла бы составить 248,5 млн рублей, а суммарно с родителем или опекуном, осуществляющим уход — 596,4 млн рублей.

Оценка экономических выгод, связанных с предотвращением преждевременной смерти детей из-за МИ, проводилась в метриках подушевого ВРП города Москвы и с учётом коэффициента дожития до 75 лет. В расчёте предполагалось сохранение в возрасте детей от 0 до 5 лет, при этом учитывалась вероятность летального исхода. Величина ВРП2 подлежала индексации на величину ежегодной инфляции в 4%. В табл. 9 представлен расчёт получаемых экономических выгод от уменьшения случаев преждевременной смерти по итогам вакцинирования.

Таким образом, экономический выигрыш от предотвращения смерти 4-х детей в метриках подушевого ВРП г. Москвы может быть оценен в 1,3 млрд руб.

В табл. 10 представлен расчёт суммарных экономических выгод в Москве при вакцинации против ГФМИ когорты детей до 1 года в количестве 100 тыс. человек при уровне вакцинации 95%. В расчёте учтены выгоды от снижения случаев заболеваний в течение 5 лет после вакцинации, снижения числа смертных случаев и случаев инвалидизации.

Основные общественные выгоды 57,8% — связаны со снижением случаев смертности среди детей, 41,4% выгод в денежном эквиваленте обусловлены снижением числа инвалидов среди детей при их иммунной защите от менингококковой инфекции. Оценка экономического ущерба сценария при отсутствии вакцинирования по тем же статьям составила 2 999,9 млн рублей. Таким образом, вакцинирование в Москве 100 000 детей до 1 года против МИ двумя дозами вакцины при 95% уровне показывает снижение экономического ущерба на 75%.

Затраты на проведение двукратной вакцинации 100 тыс. детей в возрасте до 1 года (95% уровень вакцинирования) составляют 589,0 млн рублей. В этом случае условное соотношение монетарного эквивалента выгоды к затратам на вакцинацию (условный ROI) может составить 3,8 в метрике подушевого ВРП г. Москвы. Эти результаты свидетельствуют о существенной выгоде расширения охвата вакцинопрофилактикой против МИ детей в возрасте до года.

Анализ чувствительности при изменении основных параметров — стоимости вакцины и численности когорты — подтвердил полученные выводы. В частности, увеличение стоимости 1 дозы вакцины на 50%, до 4 650 руб. без НДС, снижает показатель условного ROI до 2,5, но он всё равно остаётся положительным (выгода затрат на вакцинацию). Снижение уровня вакцинирования до 50% в когорте из 100 000 человек приведёт к снижению затрат на проведение вакцинирования. Однако в этом случае ухудшатся и клинические исходы: случаев заболевания станет меньше лишь на 39,1%, случаев смерти — на 42,5%, инвалидность уменьшиться на 39%. Для сравнения: снижение заболеваемости, случаев смерти и инвалидности при 95% охвате составляет соответственно 73,8%, 80,3% и 74,0%. Это достаточно существенная разница, которая имеет не только экономическое, но и гуманитарное значение для города. Поэтому представляется, что наилучшим решением всё же будет расширение охвата вакцинацией как минимум 95% когорты детей до 1 года, и это будет иметь в итоге 75–80% снижение потенциального ущерба от менингококковой инфекции.

Настоящее исследование позволило оценить величину эпидемического и экономического выигрыша от более раннего, чем предусмотрено Планом мероприятий, расширения охвата вакцинацией против МИ детей до года. Полученные результаты показывают, что вакцинация от МИ когорты в 100 000 детей в возрасте до года (при 95% уровне охвата) позволила бы снизить экономический ущерб от МИ в среднем на 75% по сравнению с отсутствием вакцинации, при этом существенно снизился бы уровень летальности от МИ и число случаев инвалидности детей. Экономические выгоды в перспективе значительно превысили бы затраты на вакцинацию.

Представляется целесообразным лицам, принимающим решение по финансированию здравоохранения в Москве, обратить внимание на эти данные, не откладывая на перспективу, когда должен быть подготовлен доклад в Правительство РФ с эпидемиологической и социально-экономической оценкой эффективности расширения НКПП. Неслучайно педиатры и инфекционисты в Резолюции Национальной ассамблеи «Защищенное поколение» [23], посвящённой проблемам иммуно- и вакцинопрофилактики как детского, так и взрослого населения, указывают, что региональные программы иммунизации позволяют уже сейчас, до реализации модернизированного НКПП, решить вопрос расширения охвата с учётом эпидемической ситуации, групп риска и факторов риска. Именно такой персонализированный подход может оказать заметное влияние на улучшение здоровья жителей Москвы.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare that there is no potential conflict of interest.

Участие авторов. Светличная С. В. — разработка дизайна исследования, расчёты, анализ, написание статьи; Мазанкова Л. Н. — анализ, написание статьи; Попович Л. Д. — концепция исследования, написание, редактирование статьи; Елагина Л. А. — расчёты.

Participation of authors. Svetlichnaya SV — research design development, calculations, analysis, writing of the article; Mazankova LN — analysis, writing of the article; Popovich LD — research concept, writing, editing of the article; Elagina LA — calculations.

1. Расчёты выполнены при среднем значении 15 %.The calculations were performed at an average value of 15 %.2. *Исходный показатель для расчётов — величина ВРП на душу населения в 2020 г., равная 1 567 644,8 руб. [21]*The baseline indicator for calculations is the value of GRP per capita in 2020, equal to 1 567 644.8 RUR [21]