Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространённой причиной смертности в мире. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и болезнями кровообращения выросла на одну треть в период с 1990 по 2010 год [1]. Распространённость фибрилляции предсердий (ФП), или мерцательной аритмии (МА), составляет от 2,5–3,5% в общей популяции пациентов до 9–17% у лиц в возрасте 80 лет и старше [2][3]. Важнейшей проблемой для пациентов с МА является высокий риск развития ишемического инсульта и системных тромбоэмболий, которые имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке или реже — полости левого предсердия. В структуре всех тромбоэмболий у пациентов с МА порядка 90% приходится на ишемический инсульт (ИИ). Целью лечения МА является восстановление нормального ритма сокращения сердца, регулирование сердечного ритма и минимизация риска системных эмболий, в первую очередь ишемического инсульта. Сердечный ритм может быть восстановлен антиаритмическими препаратами, электрической кардиоверсией и катетерной абляцией [4][5].

Социально-экономическое бремя заболевания (СЭБ) — важнейшая составляющая характеристики любого заболевания. Оценка СЭБ является фармакоэкономическим исследованием, предоставляющим организаторам здравоохранения информацию об экономических последствиях в связи с тем или иным заболеванием через идентификацию, измерение и оценку прямых, непрямых и косвенных расходов. Изучение СЭБ мерцательной аритмии в РФ было проведено в 2010 и в 2018 гг. и составило без хирургического лечения 44 и 52 млрд руб. в год соответственно [6][7].

Цель исследования / The aim of the study: проанализировать затраты системы здравоохранения России на различные виды лечения МА.

Оценка настоящего экономического бремени МА включала в себя оценку таких прямых затрат, как стационарное лечение, амбулаторно-поликлинические посещения, лечение в условиях дневного стационара, медикаментозное обеспечение, лечение осложнений МА. Прогнозировали также затраты на хирургическое лечение. Все данные приведены для кода МКБ-10 «I48 — фибрилляция и трепетание предсердий». Оценку стоимости лечения проводили на основании тарифов территориального фонда ОМС по г. Санкт-Петербургу на 2022 год [8], Государственного реестра предельных отпускных цен [9] и отчётов по государственным закупкам для лекарственных средств (ЛС), не включённых в ЖНВЛП. Перечень назначаемых ЛС и частотные характеристики назначений основаны на утверждённых российских клинических рекомендациях «Фибрилляция и трепетание предсердий» [10].

Распространённость. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики РФ, количество впервые установленных случаев болезней системы кровообращения составило в 2020 году 29 400 случаев на 100 тысяч населения, что на 10,5% больше, чем в 2011 году [11]. При этом доля пациентов, у которых наблюдается фибрилляция — трепетание предсердий (по коду I48 в МКБ-10), составляет около 8% от всех пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [12], что соответствует распространённости ФП, равной 2 352 на 100 тысяч. Однако при расчёте через общую распространённость (1–2% всего населения) показатели оказываются ниже (3 723,0 тысячи пациентов в 2020 году), что, вероятно, может быть следствием меньшей продолжительности жизни в России. Уменьшение количества пациентов с впервые выявленными болезнями системы кровообращения в 2020 году, вероятно, обусловлено начавшейся пандемией COVID-19.

Клинико-статистические группы. При плановой и неотложной госпитализации случай ФП может проходить по одной из трёх клинико-статистических групп (КСГ): 291170 и 291180 — «нарушения ритма сердца пароксизмальные (редкие или частые)» или 291200 — «нарушения ритма сердца постоянные», при этом частота регистрации впервые возникшей пароксизмальной формы ФП в 4 раза выше, чем постоянной и персистирующих форм ФП (67, 18 и 15% соответственно) [13]. Рекомендуемая длительность госпитализации в соответствии с КСГ составляет 13, 16 и 13 дней соответственно [8]. По данным Курского эпидемиологического исследования, у 72% пациентов с ФП основной диагноз госпитализации был другим сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, инсульт), что значительно искажает истинную частоту госпитализации пациентов с МА [14]. Средняя продолжительность госпитализации при плановом хирургическом вмешательстве составляет 6 дней. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, за 2021 год от всех сердечно-сосудистых заболеваний умерло 933 986 человек, из них около 2% по причине ФП и 9,4% от ИИ. Следовательно, смертность непосредственно от ФП составляет 12,69 на 100 тысяч населения в год (около 19 тысяч смертей за прошедший год — примерно 1% от числа пациентов с данным диагнозом), а суммарная смертность от ФП и ИИ составляет 77,36 на 100 тысяч населения в год (более 100 тысяч смертей за прошедший год — примерно 5% от числа пациентов с данным диагнозом) [11].

Анализ временной утраты трудоспособности (ВУТ) в связи с МА (ФП). По статистике, средний возраст пациентов с МА (ФП) — 75 лет. Трудоспособный возраст в РФ у мужчин 16–64 года, женщин 16–59 лет. В настоящее время пенсионный возраст в РФ составляет для женщин 60 лет, для мужчин — 65 лет [15]. Таким образом, даже с увеличением трудоспособного возраста, большая часть пациентов с МА в пенсионном возрасте. Из общего количества пациентов с МА (ФП) 40% нуждались в больничном листе [12]. Показатели ВУТ представлены в табл. 1.

Как видно из представленных в табл. 1 данных, суммарное число дней нетрудоспособности по всем зафиксированным случаям нетрудоспособности по причине МА в РФ может составить 6 338,4 тысячи дней по причинам экстренной госпитализации и 750,6 тысячи дней по причинам плановой госпитализации (7 089 тысяч дней итого). Средняя выплата по листу нетрудоспособности в 2022 году составит: (456,66 + 2 736,99)/2 = 1 596,82 руб./сут.

Диагностика. Согласно утверждённым российским клиническим рекомендациям «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» для диагностики МА необходимо выполнить перечень инструментальных (ЭКГ; ЭХО-КГ; мониторирование ЭКГ; ЭКГ в 12 отведениях; ФГДС; КТ и/или МРТ головного мозга и интракраниальных артерий) и лабораторных (КАК; биохимический анализ крови; МНО; ОАМ) методов исследований. Стоимость инструментального обследования составляет 6 781,8 руб. Лабораторного обследования — 449,82 руб. Таким образом, диагностические мероприятия на одного пациента составляют 7 231,62 руб. С учётом количества выявленных в 2020 году случаев впервые установленной МА, затраты на диагностику составят 2,48 млрд рублей. Следует также отметить, что пациенты, которые принимают антагонисты витамина К, будут нуждаться в контроле МНО не реже 2 раз в месяц.

Лечение. Выбор стратегии лечения ФП определяется индивидуально в зависимости от характера течения аритмии, степени выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости различных групп препаратов, при обязательном учёте мнения лечащего врача и предпочтений пациента. Проведение противоаритмического лечения по «контролю ритма сердца» не избавляет от необходимости параллельного «контроля частоты», так как всегда существует вероятность рецидива ФП, которая не должна протекать с избыточно высоким ритмом желудочков.

Госпитализация. Стоимость госпитализации по поводу ФП по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с КСГ составляет в среднем 21 684,80 руб. для пароксизмальной формы ФП (67%) и 17 878,90 руб. за случай персистирующей или постоянной формы ФП (33% всех госпитализаций по поводу ФП) [8]. С учётом расчётного числа госпитализаций общие затраты на стационарное лечение составляют от 435 700 * (0,67 * 21 684,80 + 0,33 * 17 878,90) = 8,9 млрд рублей в год до 1 227 000 * (0,67 * 21 684,80 + 0,33 * 17 878,90) = 25,1 млрд рублей в год (в среднем — 17 млрд руб.).

Дневной стационар. Лечение в дневном стационаре амбулаторно-поликлинического учреждения обойдётся в 7 491,6 руб. за один законченный случай [8], что при двухпроцентной потребности в дневном стационаре суммарно составит 557,8 млн руб. в год (74 460 человек).

Амбулаторный этап. Согласно Генеральному тарифному соглашению ОМС, один открытый амбулаторно-поликлинический случай постоянной формы ФП включает в себя 4 посещения и стоит 5 937,6 руб., а один случай пароксизмальной формы ФП — 2 посещения общей стоимостью 1 163,10 руб. [8]. Поскольку на настоящий момент нет доступных данных регистра о соотношении частоты амбулаторных обращений по поводу пароксизмальной и постоянной формы ФП, для расчётов будет принято то же соотношение, что и для стационаров (2:1). Однако нельзя исключить, что пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий чаще нуждаются в госпитализации и частота постоянной формы в амбулаторно-поликлиническом звене выше расчётной по стационару. Таким образом, общие затраты на амбулаторные визиты в год составят не менее 3 723 000 * (0,67 * 1 163,10 + 0,33 * 5 937,6) = 10,2 млрд рублей.

Медикаментозная терапия. Основными направлениями в лечении ФП являются лечение первичного заболевания, в том числе хирургическое, стратегия контроля ритма (при пароксизмальной форме), стратегия контроля частоты сердечных сокращений (при всех формах ФП) и профилактика тромбоэмболических осложнений. За основу расчётов стоимости медикаментозной терапии принят действующий стандарт медицинской помощи больным МА вне зависимости от наличия осложнений. При расчётах учитывалась эквивалентная курсовая доза и частота назначения указанных лекарственных средств: для постоянной формы ФП дигоксин; при сердечной недостаточности кандесартан, пропафенон, атенолол, метопролол в качестве антиаритмических препаратов, фелодипин/метопролол, пропранолол, верапамил, дилтиазем в качестве гипотензивных лекарственных средств, розувастатин и симвастатин как гиполипидемические ЛС. При пароксизмальной форме по стандарту медицинской помощи используются антиаритмики (атенолол, прокаинамид, амиодарон, соталол, пропафенон), гипотензивные средства (пропранолол, верапамил, дилтиазем, фелодипин/метопролол) и гиполипидемические средства (симвастатин и розувастатин).

Средняя стоимость 180-дневной терапии постоянной формы ФП для одного пациента составила 687,90 руб. (требуется непрерывная терапия), а пароксизмальной формы — 902,06 руб. (однократно). С учётом соотношения частоты постоянной и пароксизмальной форм ФП 1:2, общая стоимость терапии на всех больных ФП в России составит 3 723 000 * (0,67 * 902,06 + 0,33 * 687,90 * 365/180) = 4,0 млрд рублей в год. Средняя недельная доза варфарина у пациентов с ФП составляет 33,5 мг и 30,3 мг для стратегий контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений, таким образом средняя стоимость терапии варфарином составляет 1 393,39 руб./ год на одного пациента. Стоимость дабигатрана 45 688,6 руб./год, ривароксабана 32 595,36 руб./год и апиксабана 30 057,42 руб./год на одного пациента. Стоимость тромбопрофилактики у пациентов с ФП при равновероятном назначении антикоагулянтов составляет 102,13 млрд руб./год.

Лечение осложнений. Стоимость госпитализации по поводу инсульта составляет 44 140 руб., стоимость реабилитации после выписки из стационара — 47 423,40 руб., последующее амбулаторно-поликлиническое наблюдение (8 визитов) — 14 869,10 руб. [8]. Таким образом, один случай развития инсульта обойдётся в 106 432,50 руб., а общее бремя инсультов как осложнения ФП составит 16,6 млрд руб. Суммарные прямые затраты на лечение ФП и её осложнений в РФ составляют не менее 51,97 млрд рублей в год.

Хирургическое лечение. Отдельно следует рассмотреть хирургическое лечение ФП. К данному типу лечения преимущественно относят имплантацию электрокардиостимулятора (ЭКС) с аблацией АВ-узла, а также радиочастотную, микроволновую, лазерную и другие виды абляции аритмогенных зон. Хирургическое лечение ФП выполняется согласно программам госгарантий.

В настоящее время бремя ФП в РФ составляет около 196,44 млрд руб. в год (без учёта хирургического лечения). Наибольшие затраты приходятся на тромбопрофилактику — 102,13 млрд руб./год. С учётом прогнозируемой частоты хирургического вмешательства у каждого второго пациента, бремя увеличивается до 306 млрд рублей. Структура прямых затрат представлена на рис. 1.

Социально-экономическое бремя МА в РФ на 2022 год без хирургического лечения составило 196,44 млрд руб. в год, по сравнению с 2010 и 2018 гг. затраты выросли на 77% и 73% соответственно. Это связано в том числе с более широким использованием современных пероральных антикоагулянтов.

С учётом оказания плановой хирургической помощи пациентам, бремя прямых затрат составляет 306 млрд рублей, по сравнению с 2010 и 2018 гг. затраты выросли на 58% и 55% соответственно.

Соблюдение этических стандартов. Фармакоэкономическое исследование не предполагало эксперимента на группе больных и не требовало заключения комитета по биомедицинской этике или иных документов.

Compliance with ethical standards. A retrospective continuous cohort study did not involve an experiment on a group of patients and did not require the conclusion of a biomedical ethics committee or other documents.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Участие авторов. Касимова А. Р., Колбин А. С. — разработка концепции исследования, написание текста, редактирование, финальное утверждение рукописи; Туфанова О. С. — редактирование, финальное утверждение рукописи.

Participation of authors. Kasimova AR, Kolbin AS — writing the text, editing, final approval of the manuscript; Tufanova OS — concept development, research, editing, final approval of the manuscript.