В современном мире одной из важных проблем оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях остаётся бактериальная внебольничная пневмония (ВБП) [1][2]. Несмотря на высокую выявляемость и современные методы лечения, данная патология остаётся на первом месте среди причин смерти в категории инфекционных заболеваний [3][4][5].

В частности, в Москве заболеваемость ВБП в 2019 году увеличилась на 15,6 %, по сравнению с 2016 годом [6][7]. Более подробные данные о заболеваемости ВБП и пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу ВБП в Москве с 2016 по 2019 годы, представлены в табл. 1 [6][7][8].

Более детальный анализ заболеваемости ВБП в Москве среди взрослого населения показал, что в 2018 году было зарегистрировано на 9,5 % больше случаев, чем в 2017 году, а если брать и старшее трудоспособное население, то эта цифра увеличилась на 5,7 %, по сравнению с предыдущим годом. Такая неблагоприятная тенденция может быть обусловлена увеличением доли возрастного и коморбидного населения, другим фактором может быть недостаточная доля пациентов, привитых пневмококковой вакциной [7]. Численность пациентов, находящихся на диспансерном учёте по поводу данного заболевания, также показывает ежегодный рост числа диспансерных больных трудоспособного возраста [6][7][8].

Летальность при ВБП по Москве составила в 2016 году 5,2 %, в 2017 г. — 4,3 %, в 2018 г. — 3,6 %, в 2019 г. — 2,6 % [6][7][8]. Несмотря на снижение данного показателя, ВБП у взрослых продолжает занимать ведущее место в структуре смертности населения от инфекционных болезней [9].

Обращает на себя внимание тот факт, что при средней длительности лечения пациентов около 10 дней, продолжительность временной нетрудоспособности по данному заболеванию составляет в среднем около 17 дней [6][7][8]. Эти данные ещё раз подчеркивают, что проблема ВБП имеет не только медицинский, но и социальный характер по следующим причинам:

ВБП по праву стоит отнести к одной из наиболее распространённых инфекций бактериального характера в первичном звене здравоохранения. Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения конкретного пациента лежит на враче первичного звена здравоохранения. При отсутствии предусмотренных показаний к госпитализации диагностика и лечение данного заболевания проводится в амбулаторных условиях врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики [11]. Очевидно, что рациональная антибиотикотерапия, которая основана на принципах доказательной медицины, становится условием правильного ведения пациента, его скорейшего выздоровления и возвращения трудоспособности.

Обращаясь к проблеме сформированности навыка рационального применения антимикробных препаратов (АМП) при ВБП у практикующих врачей, следует ещё раз подчеркнуть важность его постоянного совершенствования, в том числе в рамках непрерывного медицинского образования [12][13]. Личный арсенал врача-терапевта участкового должен постоянно обновляться в соответствии с изменяющимся клиническим рекомендациям и протоколами лечения, быть актуальным и базироваться на принципах рациональной фармакотерапии.

Необходимые для дальнейшей работы врача первичного звена навыки рационального выбора и применения АМП при важнейшей для общей врачебной практики бактериальной патологии выпускник обязан освоить на студенческой скамье в процессе подготовки к первичной аккредитации. Таким образом, своевременно сформированная компетенция обоснованного назначения АМП при ВБП является важнейшей предпосылкой успешного лечения таких пациентов в амбулаторных условиях, что во многом определяет исход заболевания и, в конечном итоге, качество оказываемой медицинской помощи [14].

Цель исследования / The aim of the study — оценить сформированность навыка рационального выбора АМП при лечении нетяжёлой ВБП в амбулаторных условиях выпускниками медицинского вуза у пациентов без сопутствующих заболеваний и без факторов риска.

В феврале-апреле 2019 года в Москве был проведён анонимный опрос студентов 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Среди принявших участие в исследовании 240 респондентов было 74,17 % женщин и 25,83 % мужчин. Средний возраст участников опроса составил 24,8+3,3 года.

При решении предложенной клинической задачи каждому респонденту было необходимо собственноручно указать тот АМП, который он назначит для лечения в амбулаторных условиях ранее здоровому пациенту нетяжёлой внебольничной пневмонии, которая протекает с субфебрильной температурой (37,3 °С) и надсадным малопродуктивным кашлем. Для оценки выбора АМП и их соответствия актуальным клиническим рекомендациям, а также алгоритмам лечения пациентов с данной патологией было привлечено два независимых эксперта, которые использовали в своём анализе четырёхбалльную шкалу, где: 0 соответствовал абсолютно неверному выбору, 1 — допустимому, 2 — субоптимальному (ошибочным считалось приведение АМП под торговым наименованием), 3 — безошибочному или оптимальному выбору.

Дополнительно участникам опроса предлагалось оценить собственный уровень владения фармакотерапевтическими навыками. Для этого им была предложена 10-балльная лайкертоподобная шкала в диапазоне от 1 (совсем не уверен) до 10 (уверен совершенно).

Результаты опроса приведены ниже в абсолютных и относительных величинах. Средние величины были представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Достоверность различия полученных данных оценивалась на основании рассчитанного критерия χ2 Пирсона. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Правильность выбора АМП при лечении ВБП оценивалась согласно проекту клинических рекомендаций от 2018 г., Алгоритмам ведения пациентов, утверждённым Департаментом здравоохранения г. Москвы в 2018 г., и Стандартам лечения ВБП, утверждённым Министерством здравоохранения Российской Федерации [15][16][17][18].

Полученные в исследовании результаты были обработаны с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 13.0.

В исследовании приняли участие 240 респондентов. Был получен 271 вариант назначения АМП, при этом 152 (56,1 %) были даны по международному непатентованному наименованию (МНН) и 119 (43,9 %) по торговому наименованию. 15 ответов респондентов касались только класса препарата, что не позволяет в полной мере судить об уровне знаний в области фармакотерапии при данном заболевании. Более подробно данные о структуре назначения АМП представлены в табл. 2.

Из приведённых в таблице 2 данных видно, что на аминопенициллины и макролиды, которые рекомендованы для стартовой терапии нетяжёлой ВБП в амбулаторных условиях, суммарно приходится 46,2 %, при этом некоторые названные респондентами препараты (например, ампициллин и эритромицин) отсутствуют в современных рекомендациях [15][16][17]. Следует отметить, что в 4,8 % случаях выпускники указали только клинико-фармакологическую группу АМП, что также не соответствовало условиям задания. Примечательно, что назначение большей части (84,8 %) рекомендованных в данной ситуации АМП было произведено по МНН, что соответствует нормативным правовым требованиям и принципам рациональной фармакотерапии.

Представляет несомненный интерес рассмотрение структуры массива АМП, на который приходится 53,8 % ошибочных рекомендаций.

Группа защищённых пенициллинов у выпускников лечебного факультета занимает первое место, причём на выбор этих препаратов приходится 42,0 % всех сделанных назначений. Респонденты в 86,0 % предпочитают назначать фиксированную комбинацию амоксициллин/клавуланат по торговому наименованию. Такое предпочтение можно объяснить многолетней популярностью данной комбинации в общей врачебной практике и узнаваемостью торговых названий в том числе среди пациентов [18].

Как следует из табл. 2, на группы цефалоспоринов, фторхинолонов и тетрациклинов суммарно приходится 11,8 % выбора респондентов. Данные препараты являются АМП второй линии, то есть назначаются пожилым пациентам с хроническими патологиями или ранее принимавшим антибиотики. Стоит отметить, что часть этих препаратов имеют только парентеральную форму и не подходят для применения пациентами в амбулаторных условиях.

Экспертная оценка рациональности выбора респондентами АМП при нетяжёлой ВБП в обобщенной форме представлена на рисунке 1. При рассмотрении представленной диаграммы обращают на себя внимание приблизительно равные доли полярных вариантов оценок: на оптимальный выбор АМП приходится 13,7 % случаев, а совершенно неверный вариант был отмечен в 12,9 % ответов. На промежуточные варианты допустимого и субоптимального выбора АМП пришлось 43,8 и 29,6 % назначений соответственно.

Таким образом, анализ прямого выбора АМП и экспертная оценка его рациональности в отношении соответствия действующим клиническим рекомендациям дают практически идентичные результаты (46,2 и 43,3 % соответственно), что убедительно свидетельствует о недостаточной готовности опрошенных выпускников к решению поставленного вопроса в предстоящей практической деятельности.

Вместе с тем, абсолютное большинство опрошенных респондентов убеждены в своей компетентности при выборе АМП при самостоятельном ведении пациентов с нетяжёлой ВБП в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи. В среднем оценка собственной уверенности оптимального выбора АМП составила 6 баллов из 10 возможных.

В плане обсуждения полученных данных представляет несомненный интерес проведённое в 2017 г. на выпускном курсе МГМСУ им. А.И. Евдокимова анкетирование, включавшее среди прочих пунктов использованную в настоящем исследовании проблемно-ситуационную задачу. Отметим, что показатель соответствия выбора АМП клиническим рекомендациям также не превышал 50 %. Более того, ни один из АМП, рекомендованных для стартовой терапии нетяжёлой ВБП у молодого, ранее здорового пациента не вошёл в 2017 г. в «тройку лидеров» выбора респондентов (табл. 3). К сожалению, из года в год наиболее популярным, но неуместным в заданной ситуации выбором остаётся Амоксиклав® — фиксированная комбинация амоксициллин/клавуланат. Отрадно, что к 2019 году из «тройки лидеров» выбыл ранее занимавший вторую позицию цефтриаксон, который выпускается в инъекционной форме и нежелателен для применения в амбулаторных условиях [12][19][20].

Оценка собственной уверенности владения фармакотерапией у студентов-выпускников не изменилась, средняя в 2017 году также составила 6 из 10 возможных баллов.

Сопоставление наших данных с результатами других заинтересованных исследователей вызывает определенные затруднения вследствие специфики методик, использованных для оценки правильности выбора студентами АМП при ВБП.

В частности, по данным группы исследователей из Медицинского института МГУ им. Н.П. Огарева, на вопрос множественного выбора о группах АМП, назначаемых для стартовой терапии ВБП, предусматривающий 4 варианта ответов, верно ответили 49 шестикурсников из 50 опрошенных, что составило 98 % [21].

Проведённые в 2017—2019 гг. исследования в Белгородском государственном национальном исследовательском университете и Воронежском государственном медицинском университете им. Н.Н. Бурденко были посвящены не только оценке уровня знаний студентов старших курсов в вопросах диагностики и лечения ВБП, но и эффективности дополнительных образовательных мероприятий для коррекции выявленных пробелов. Отметим, что доля правильных ответов на открытый вопрос о выборе АМП при ВБП у пациента без факторов риска и сопутствующих заболеваний также колебалась в диапазоне 40—50 %, а образовательные мероприятия дали положительный эффект статистически достоверный, но, очевидно, далекий от ожидаемого [22].

Таким образом, осведомлённость выпускников медицинских вузов об основах рационального выбора АМП для стартовой амбулаторной терапии нетяжёлой ВБП остаётся низкой, как и по результатам других отечественных исследований. К сожалению, последние годы ситуация не меняется, несмотря на доступность и конкретность актуальных клинических рекомендаций для рассматриваемого случая.

Исходя из вышеизложенного, понятна и обоснована озабоченность коллег не только в академическом сообществе, но и в практическом здравоохранении проблемой рационального выбора АМП для лечения амбулаторных пациентов с ВБП. Это обусловлено тем, что, во-первых, именно на студенческой скамье формируются основные навыки не только диагностики, но и лечения данного заболевания; во-вторых, «сегодняшний студент» после успешного прохождения аккредитации уже завтра с полученным в вузе багажом знаний и навыков придёт в первичное звено здравоохранения в качестве практикующего врача.

Выпускники лечебного факультета медицинского вуза только в 40 % случаев делают правильный выбор стартовой терапии при лечении нетяжёлой ВБП в амбулаторных условиях у пациентов без сопутствующих заболеваний и факторов риска. Такое положение дел должно вызвать настороженность у врачей-педагогов, так как сегодняшний студент выпускник после успешного прохождения аккредитации завтра может стать практикующим врачом-терапевтом участковым без дополнительной подготовки в ординатуре.

Наибольшую озадаченность вызывает тот факт, что среди выпускников лечебного факультета остаётся неизменной популярность фиксированной комбинации амоксициллин/клавуланат в качестве ЛП, который из года в год [12][14] сохраняет за собой лидирующую позицию в рейтинге препаратов первого выбора для лечения пациента с ВБП, не имеющего показаний к госпитализации, без хронических заболеваний и выявленных факторов риска, а также не принимавшего АМП в течении предшествующих трёх месяцев. Вместе с тем, следуя положениям клинических рекомендаций, в представленном случае оптимальным стал бы выбор АМП, который имеет доказанную эффективность не только в отношении самых распространенных, классических бактериальных возбудителей, но и атипичной флоры (M. pneumoniae и Ch. pneumoniae), в отношении которой бета-лактамные антибиотики активностью не обладают. Помимо этого, нерациональный выбор АМП может приводить к экономическим потерям не только со стороны пациента, но и системы здравоохранения в целом. Это тем более важно, что неоправданная лекарственная нагрузка, повышает продолжительность лечения, риск возникновения нежелательных побочных явлений и, в конечном итоге, способствует снижению качества оказываемой медицинской помощи.

Становится очевидным, что в современных реалиях выпускнику медицинского вуза необходимо приступать к практической работе в первичном звене здравоохранения с формуляром лекарственных средств, сформированным на принципах рациональной фармакотерапии ещё на студенческой скамье, а в дальнейшей работе согласовывать назначения ЛП с актуальными положениями клинических рекомендаций. Решить проблему рационального выбора АМП призваны дополнительные образовательные мероприятия, которые необходимо внедрять в рамках образовательного стандарта высшего и дополнительного образования.