Ключевым звеном в системе оказания медицинской помощи населению является качественное и доступное лекарственное обеспечение при условии рационального и эффективного использования лекарственных средств (ЛС) [1]. По определению Всемирной организации здравоохранения, рациональное использование ЛС подразумевает применение препаратов пациентами строго по клиническими показаниям, индивидуальный подбор доз, соблюдение сроков курсового приёма, приобретение по доступной для потребителя цене [2]. По официальным данным [3], с 2012 по 2017 годы расходы граждан на приобретение ЛС выросли с 598,1 млрд руб. до 1027,2 млрд руб. Этот факт подчёркивает, что клиническая ценность ЛС определяется не только его эффективностью, переносимостью и безопасностью, но и рациональностью применения с позиции фармакоэкономики.

Следует отметить, что в последние годы в России, как и во всём мире, растёт внимание к клиническим исследованиям, в частности, фармакоэпидемиологическому анализу использования ЛС при различных заболеваниях [4]. Такие исследования проводятся с использованием элементов фармакоэкономического анализа, который позволяет сравнить различные способы применения медикаментозного лечения с учётом затрат на их реализацию [5].

Несмотря на дополнительные объёмы финансирования первичного звена системы отечественного здравоохранения, сохраняется низкая обеспеченность населения врачами общей практики и врачами-терапевтами участковыми [6]. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 293н от 21.03.2017 «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» позволил восполнить кадровый дефицит выпускниками лечебного факультета. После окончания университета и прохождения первичной аккредитации выпускник имеет право на осуществление медицинской деятельности в первичном звене здравоохранения — оказание медицинской помощи населению в амбулаторных условиях, в том числе назначение лекарственной терапии.

Выпускник лечебного факультета должен не только правильно поставить пациенту диагноз, но и назначить медикаментозную терапию, исходя из принципов рациональной фармакотерапии и с учётом экономических возможностей пациента. Совокупность этих компетенций позволит лечащему врачу оказывать качественную медицинскую помощь, соответствующую ожиданиям пациента [7].

Основные методы, применяемые в фармакоэкономическом анализе, позволяют не только оценить стоимость лечения и эффективность применяемых препаратов в зависимости от их стоимости, но и помогают выявить наименее затратные схемы лечения пациентов [2][4][5]. Метод «минимизации затрат» особенно важен, когда система здравоохранения не оплачивает полностью лекарственные препараты для лечения заболевания и гражданину самому приходится их покупать [5]. Лекарственная терапия финансируется чаще всего при получении амбулаторной помощи пациентами трудоспособного возраста. Врачу первичного звена необходимо строго следовать принципам рациональной фармакотерапии, учитывающим стоимость лекарственных препаратов и возможность их приобретения пациентом.

Сохраняется и даже усугубляется проблема обоснованного выбора антимикробного лекарственного препарата (АМП) при внебольничной бактериальной пневмонии (ВБП) в рамках критериев качества и доступности медицинской помощи [8][9][10]. Известно, что АМП является основой лечения ВБП любой нозологической формы. Стартовый АМП выбирается врачом немедленно после постановки диагноза эмпирически — до получения результатов лабораторных исследований на основе клинической картины заболевания у конкретного пациента [11][12][13].

Рациональный выбор АМП при ВБП, имея клинический и социальный аспекты, дополнительно требует экономического обоснования. Методы фармакоэкономического анализа в реальной практике при выборе эффективных, безопасных ЛС и надлежащих схем лечения пациентов помогут снизить стоимость терапии [14].

Актуальность тематики данного исследования определяется тем, что кроме фармакоэпидемиологической части присутствует и фармакоэкономическая составляющая. Отражается выбор лекарственных препаратов не только практикующими врачами первичного звена здравоохранения, но и выпускниками лечебного факультета, которые потенциально могут стать его участниками без предварительной подготовки в ординатуре.

Цель данного исследования: проведение сравнительного фармакоэкономического анализа выбора антимикробных препаратов для лечения внебольничной пневмонии врачами общей практики, врачами-терапевтами участковыми и выпускниками лечебного факультета на основании данных анкетирования.

В исследовании, проведённом в 2019 году, участвовали две группы респондентов. В группу 1 вошли врачи первичного звена (врачи общей практики и участковые терапевты) медицинских организаций города Москвы (анкетирование с января по октябрь 2019 года). Группу 2 составили студенты выпускного курса лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова (анкетирование с февраля по апрель 2019 года).

Участие было анонимным и добровольным. Предлагалось выбрать АМП для амбулаторного лечения задокументированной ВБП, протекающей у молодого (ранее здорового) мужчины 35 лет с субфебрильной температурой (37,3 °С) и надсадным малопродуктивным кашлем.

Для расчёта стоимости АМП использовались данные актуальной версии Государственного реестра предельных отпускных цен на лекарственные средства [15]. Дозировка АМП и продолжительность курса лечения ВБП в амбулаторных условиях рассчитывались на основании соответствующего Стандарта оказания медицинской помощи [16] и положений Алгоритмов ведения пациентов Департамента здравоохранения города Москвы [17].

Затраты на лечение ВБП в условиях реальной амбулаторной практики сопоставляли с курсовой стоимостью АМП, рекомендованных Алгоритмами ведения пациентов [17]. С учётом того, что оценка эффективности лечения не входила в задачи данного исследования, при анализе был избран метод «минимизации затрат».

В качестве показателей, характеризующих потребление лекарственных препаратов, использовались: количество назначений, объём потребления, стоимостные затраты на покупку, средняя цена курса лечения.

Расчёт средней стоимости затрат на курс лечения ВБП в зависимости от структуры назначений производился по формуле:

Pср = Рк1 × н1 + Рк2 × н2 +…+ Ркz × %нz(формула 1),

где: Рср — средняя цена за курс в зависимости от структуры назначений;Рк1 — цена курса АМП1;%н1 — доля данного курса от всех назначаемых препаратов [18].

Статистический анализ полученных данных был проведён с помощью программного обеспечения «Statistica 13.0».

В анонимном добровольном анкетировании приняли участие 206 практикующих врачей, из них 177 (85,9 %) женщин и 29 (14,1 %) мужчин (группа 1). Средний возраст опрошенных врачей составил 47,8±13,3 лет, средний врачебный стаж — 21,4±13,4 лет. Группу 2 составили 240 студентов, из них 178 женщин (74,17 %) и 62 мужчин (25,83 %), средний возраст составил 24,8±3,3 года.

Респонденты группы 1 дали 230 ответов с назначениями АМП: 96 (47,1 %) по международному непатентованному наименованию (МНН) и 134 (58,3 %) по торговому наименованию. Данные о структуре назначений АМП и стоимостные характеристики представлены в табл. 1.

Таблица 1

Структура выбора и затратные характеристики антимикробных лекарственных препаратов, назначенных респондентами группы 1 для амбулаторного лечения пациентов с внебольничными пневмониями

Table 1

The structure of choice and costs characteristics of antimicrobial drugs prescribed by the respondents in group 1 for outpatient treatment of patients with community-acquired pneumonia

Примечание: * — к предельной отпускной цене была добавлена курсовая стоимость внутримышечных инъекций [19].Note: * — the market value of intramuscular injections added to the maximum selling price [19].

Максимальная доля расходов на АМП приходится на цефалоспорины — 33,57 %, хотя они не являются препаратами первого ряда при нетяжёлой ВБП. Респонденты допускают возможность назначения препаратов данного класса в инъекционной форме, что нежелательно в амбулаторной практике (затруднительно для самих пациентов) и расходится с принципами рациональной фармакотерапии, приводя к удорожанию лечения и неся риск возникновения осложнений.

Второе место по доле расходов занимает группа защищённых аминопенициллинов (29,74 %), третье — макролидов (16,79 %), четвёртое — фторхинолонов (11,55 %) и пятое — аминопенициллинов (8,35 %).

Если выделить только АМП первого ряда, рекомендованных Алгоритмами ведения пациентов Департамента здравоохранения города Москвы для лечения нетяжёлой ВБП [17], то на них приходится лишь четверть расходов от общей доли.

Тройку лидеров по доле расходов составили Амоксиклав® (15,21 %), Супракс® (13,79 %) и цефтриаксон (12,79 %). Респонденты группы 1 чаще других препаратов выбирали Амоксиклав® (19,9 %) и амоксициллин (18,6 %), при этом последний составляет незначительную часть расходов на АМП (2,38 %), а его вклад в среднюю стоимость курса составляет 10,03 рубля, что почти в 7 раз меньше, чем у Амоксиклава®.

В группе 1 средняя стоимость затрат на курс лечения ВБП в зависимости от структуры назначений (расчёт по формуле 1) составила 420,82 рубля.

Респонденты группы 2 дали 271 ответ с назначениями АМП: 152 (56,1 %) по МНН и 119 (43,9 %) по торговому наименованию. Данные о структуре назначений АМП и стоимостные характеристики представлены в табл. 2.

Таблица 2

Структура выбора и затратные характеристики антимикробных лекарственных препаратов, назначенных респондентами группы 2 для амбулаторного лечения пациентов с внебольничными пневмониями

Table 2

The structure of choice and costs characteristics of antimicrobial drugs prescribed by the respondents in group 2 for outpatient treatment of patients with community-acquired pneumonia

Примечание: * — к предельной отпускной цене была добавлена курсовая стоимость внутримышечных инъекций [19].Note: * — the market value of intramuscular injections added to the maximum selling price [19].

Респонденты 2 группы чаще всего назначали защищённые аминопенициллины (86,0 % назначений — по торговым наименованиям), поэтому данная группа АМП заняла первое место по расходам (36,78 %). Амоксиклав® (34,0 % ответов) вносит значительный вклад в среднюю стоимость курса АМП при неосложнённой ВБП (109,22 руб.), составляя почти треть от неё. Однако препараты данной группы АМП не являются средствами первой линии согласно действующим Алгоритмам ведения пациентов Департамента здравоохранения города Москвы [17].

Второе место по доле расходов занимают макролиды (33,91 %). Назначение данных препаратов соответствует действующим рекомендациям. Следует отметить, что назначения азитромицина не являются частыми (6,3 %), но доля расходов на них занимает второе место (12,44 %) после Амоксиклава®.

Третье и четвёртое места заняли цефалоспорины (16,87 %) и фторхинолоны (7,44 %). Стоит отметить, что 84,6 % цефалоспоринов были назначены в инъекционных формах, удорожая лечение и противореча принципам рациональной фармакотерапии для амбулаторных условий.

Несмотря на то что аминопенициллины являются рекомендованными препаратами, затраты на курс данных АПМ занимают лишь пятое место (4,97 %). В 90,3 % назначений аминопенициллинов было выбрано МНН. Амоксициллин является вторым по частоте назначений, но доля расходов на него составляет всего 2,81 %, а вклад в среднюю стоимость курса лечения — всего 10,33 рублей.

В группе 2 средняя стоимость затрат на курс лечения ВБП в зависимости от структуры назначений (расчёт по формуле 1) составила 367,44 рубля.

Несмотря на действующие рекомендации, респонденты выбирали АМП второй линии, которые являются более дорогостоящими препаратами.

При сравнении в группах 1 и 2 средней стоимости затрат на курс лечения ВБП во второй группе она оказалась ниже на 53,38 рубля (12,7 % от уровня затрат в первой группе). Разница мала, если учесть, что в группе 1 достоверно чаще, чем в группе 2, назначались АМП по торговому наименованию (p≤0,05).

В обеих группах в структуре расходов на АМП аминопенициллины занимают последнее (пятое) место, несмотря на то что данные ЛС являются препаратами первой линии при лечении ВБП в амбулаторных условиях [17]. При этом респонденты группы 1 назначают их в 27,9 %, а группы 2 — в 24,1 % случаев. Назначение АМП данной группы является самой экономически выгодной лекарственной терапией при нетяжёлой ВБП, требующей амбулаторного лечения пациента.

В исследовании, которое проводилось в 2016 году в поликлиниках города Иваново, доля расходов на цефалоспорины (цефотаксим и цефтриаксон) составила 38,15 % [14]. В настоящем исследовании результаты аналогичны: в группе практикующих врачей цефалоспорины тоже занимают первое место в доле расходов (33,57 %). Большинство препаратов данной группы производится в инъекционной форме, что увеличивает стоимость лечения.

Аналогичное исследование, проведённое в 2018— 2019 годах в Москве [8][20][21], также выявило несоответствие клиническим рекомендациям назначений АМП при лечении ВБП в амбулаторных условиях в 70 % случаях. Фармакоэкономический анализ, использовавший такую же методику расчёта показателей, выявил, что доля расходов на цефалоспорины в реальной клинической практике составляет около 50 % (первое место), а на аминопенициллины — 5,23 % (пятое место). Средняя стоимость затрат на курс лечения ВБП в реальной клинической практике гораздо выше, чем при анкетировании практикующих врачей и выпускников лечебного факультета медицинского вуза, составляя 617,50 рублей, что на 36,17 % выше средней стоимости курса лечения [18].

Назначая АМП при ВБП, практикующие врачи и выпускники лечебного факультета медицинского вуза выбирают защищённые пенициллины. На их долю приходится около трети расходов. На первом месте у практикующих врачей по расходам находятся цефалоспорины, составляющие 33,57 % от общих расходов на лечение. Практикующие врачи делают выбор в пользу более дорогих АМП и инъекционных форм, что противоречит принципам рациональной фармакотерапии в амбулаторных условиях [1].

Респонденты обеих групп недооценивают аминопенициллины — препараты первой линии, утверждённые действующими рекомендациями. Доля расходов на них составляет 8,35 % у практикующих врачей и 4,97 % у выпускников лечебного факультета (пятое место в обеих группах). Несмотря на сравнительно низкую стоимость и удобную для амбулаторной практики форму применения, частота их назначения остаётся низкой.

Средняя стоимость затрат на курс лечения ВБП в зависимости от структуры назначений у выпускников медицинского вуза (367,44 руб.) оказалась на 12,7 % ниже, чем у практикующих врачей (420,82 руб.), что связано с более редким назначением студентами препаратов в инъекционной форме.

Исходя из вышесказанного, авторы считают, что в первичном звене здравоохранения необходимо уделять большее внимание проблеме рационального использования АМП. Эту проблему можно решить с помощью образовательных интервенций на всех уровнях подготовки специалистов, что сможет в дальнейшем изменить картину назначений лекарственных препаратов, позволит практикующим врачам и выпускникам лечебных факультетов чаще обращаться к клиническим рекомендациям и протоколам лечения пациентов. Комплексные меры в этом направлении смогут не только положительно повлиять на качество оказания медицинской помощи, но и снизить антибиотикорезистентность в амбулаторном звене.