Крюков Александр Викторович – к. м. н., ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины. SPIN-код: 1568-4967
Москва
Отделенов Виталий Александрович – доцент кафедры клинической фармакологии и терапии. SPIN-код: 8357-5770
Москва
Сычёв Дмитрий Алексеевич – д. м. н., профессор, член-корр. РАН, ректор, зав. кафедрой клинической фармакологии и терапии. SPIN-код: 4525-7556
Москва
Представлен алгоритм депрескрайбинга антикоагулянтов на амбулаторном этапе у госпитализированных пациентов с COVID-19. Целесообразно продолжить применение антикоагулянтов при наличии показаний к лечебным дозам антикоагулянтов. Для пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при низком риске кровотечений целесообразно рассмотреть возможность расширенной профилактики ВТЭО на амбулаторном этапе.
We present anticoagulant outpatient deprescribing algorithm in patients with COVID-19 discharged from the hospital. It is reasonable to continue the treatment should the patient have indications for therapeutic anticoagulation. Enhanced prophylaxis of venous thromboembolic complications should be considered in patients with high thromboembolic risk and low risk of bleeding.
Пациенты, госпитализированные в стационар с острой терапевтической патологией, включая такие инфекции, как пневмония, имеют повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) как в период нахождения в стационаре, так и в течение длительного периода времени (до 45 дней) после выписки [
В настоящее время длительность фармакопрофилактики ВТЭО в основном ограничена периодом госпитализации [
При оценке по шкале IMPROVE (табл. 1) сумма баллов 4 и более в сочетании (или без) с повышенным D-димером ассоциирована с увеличением риска ВТЭО более чем в 3 раза [
Шкала оценки риска ВТЭО у нехирургических пациентов (модифицированная шкала IMPROVE VTE) [
Фактор рискаБаллыВТЭО в анамнезе3Тромбофилия (носительство мутации Лейдена, волчаночный антикоагулянт, недостаточность факторов C и S)2Парез или паралич нижних конечностей2Рак в анамнезе (за последние 5 лет)2Нахождение в ОРИТ1Полная иммобилизация ≥1 дня1Возраст ≥60 лет1
В исследованиях изучалась расширенная тромбопрофилактика на амбулаторном этапе с применением ривароксабана до 39 дней [
Кроме того, длительная профилактика риварок- сабаном показала снижение ВТЭО у пациентов, госпитализированных по поводу острых инфекционных заболеваний, особенно с поражением лёгких, без значимого повышения риска кровотечений [
У госпитализированных пациентов с COVID-19 следует рассмотреть возможность расширенной тромбопрофилактики после выписки (риварок- сабан 10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 31 — 39 дней или эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз в сутки до 32 дней) [
или
или
или
или
Рис. 1. Алгоритм оценки риска ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов
Для пациентов длительно получающих антагонисты витамина К (например, варфарин) следует рассмотреть возможность перехода на прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) или низкомолекулярные гепарины (НМГ) или, при невозможности их применения, рассмотреть возможность увеличения интервала мониторинга МНО до 12 недель у стабильных пациентов.
Пациентам с механическими клапанами, почечной недостаточностью с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин или быстрым ухудшением функции почек, массой более 120 кг, расстройствами желудочной мальабсорбции, антифосфолипидным синдромом, а также пациенткам, кормящим грудью, следует продолжить лечение варфарином.
Алгоритм депрескрайбинга антикоагулянтов у пациентов с COVID-19 представлен на рис. 2.
Рис 2. Алгоритм депрескрайбинга антикоагулянтов у пациентов с COVID-19 после выписки из стационара
Альтернативные схемы антикоагулянтной профилактики на амбулаторном этапе всем пациентам, ранее проходившим стационарное лечение по поводу СOVID-19 (независимо от симптомов или длительности госпитализации) предложены в рекомендациях Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust:
Материал подготовлен: 28.05.2020 г.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.