Пациенты, госпитализированные в стационар с острой терапевтической патологией, включая такие инфекции, как пневмония, имеют повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) как в период нахождения в стационаре, так и в течение длительного периода времени (до 45 дней) после выписки [1][2][3][4][5][6][7].

В настоящее время длительность фармакопрофилактики ВТЭО в основном ограничена периодом госпитализации [8], однако эпизоды ВТЭО часто происходят в течение первого месяца после выписки из стационара. Последние данные показывают, что повышенный D- димер (превышение более чем в 2 раза верхней границы нормы) является важным маркером высокого риска ВТЭО, при выявлении которого может быть целесообразным проведение расширенной тромбопрофилактики на амбулаторном этапе у пациентов с COVID-19.

При оценке по шкале IMPROVE (табл. 1) сумма баллов 4 и более в сочетании (или без) с повышенным D-димером ассоциирована с увеличением риска ВТЭО более чем в 3 раза [9].

Шкала оценки риска ВТЭО у нехирургических пациентов (модифицированная шкала IMPROVE VTE) [9]

Фактор рискаБаллыВТЭО в анамнезе3Тромбофилия (носительство мутации Лейдена, волчаночный антикоагулянт, недостаточность факторов C и S)2Парез или паралич нижних конечностей2Рак в анамнезе (за последние 5 лет)2Нахождение в ОРИТ1Полная иммобилизация ≥1 дня1Возраст ≥60 лет1

В исследованиях изучалась расширенная тромбопрофилактика на амбулаторном этапе с применением ривароксабана до 39 дней [1][9], бетриксабана (не зарегистрирован в РФ) до 42 дней [10].

Кроме того, длительная профилактика риварок- сабаном показала снижение ВТЭО у пациентов, госпитализированных по поводу острых инфекционных заболеваний, особенно с поражением лёгких, без значимого повышения риска кровотечений [11].

У госпитализированных пациентов с COVID-19 следует рассмотреть возможность расширенной тромбопрофилактики после выписки (риварок- сабан 10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 31 — 39 дней или эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз в сутки до 32 дней) [12][13][14] при наличии следующих факторов риска (алгоритм оценки риска представлен на рис. 1):

или

или

или

или

Для пациентов длительно получающих антагонисты витамина К (например, варфарин) следует рассмотреть возможность перехода на прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) или низкомолекулярные гепарины (НМГ) или, при невозможности их применения, рассмотреть возможность увеличения интервала мониторинга МНО до 12 недель у стабильных пациентов.

Пациентам с механическими клапанами, почечной недостаточностью с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин или быстрым ухудшением функции почек, массой более 120 кг, расстройствами желудочной мальабсорбции, антифосфолипидным синдромом, а также пациенткам, кормящим грудью, следует продолжить лечение варфарином.

Алгоритм депрескрайбинга антикоагулянтов у пациентов с COVID-19 представлен на рис. 2.

Альтернативные схемы антикоагулянтной профилактики на амбулаторном этапе всем пациентам, ранее проходившим стационарное лечение по поводу СOVID-19 (независимо от симптомов или длительности госпитализации) предложены в рекомендациях Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust:

Материал подготовлен: 28.05.2020 г.