Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТХ код: C09C), также известные как сартаны, относятся к первой линии терапии артериальной гипертензии и зарекомендовали себя как эффективный и безопасный класс лекарственных препаратов. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) используются более 30 лет для контроля артериального давления (АД) и в целях нефропротекции, обладают рядом плейотропных эффектов. На территории РФ в настоящее время зарегистрированы следующие представители группы БРА: лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан, ирбесартан, фимасартан, олмесартан, азилсартан и эпросартан как в виде монопрепаратов, так и в комбинации с амлодипином, гидрохлоротиазидом и др. [1]. БРА включены в отечественные клинические руководства по лечению артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца.

Основываясь на данных описательных исследований, пациенты с гипертензией в сравнении с пациентами с нормальным АД страдают от более тяжёлого течения COVID-19, а смертность в этой группе значимо выше [2][3]. Однако до настоящего времени остаётся неизвестным, какой из факторов решающим образом влияет на течение коронавирусной инфекции у пациентов с гипертонической болезнью: наличие самой гипертензии, степень её тяжести, наличие осложнений, антигипертензивная фармакотерапия (какая), или имеет место совпадение, обусловленное возрастом пациентов [4]. Учитывая, что хорошо известны риски осложнений АГ, в том числе наблюдаемые после отмены средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [5], а польза от отмены БРА или замены их на другие препараты первой линии, напротив, неизвестна, ведущие специализированные сообщества рекомендовали продолжить приём БРА

пациентами, которым были назначены препараты этой группы, среди них только в марте 2020 года: Европейское общество по гипертензии, Совет по гипертензии Европейского общества кардиологов, Hypertension Canada, Канадское сердечно-сосудистое общество, Почечная ассоциация Великобритании, Международное сообщество по гипертензии, Американская коллегия терапевтов, Испанское сообщество по гипертензии, Американская сердечная ассоциация, Американское общество по сердечной недостаточности, Американская коллегия кардиологов, Европейская ассоциация по диализу и трансплантологии и многие другие [6]. Аналогичные заявления были сделаны и отечественными профессиональными организациями, например, Российским кардиологическим обществом [7].

Проведённое в Ломбардии крупное популяционное исследование 6272 случаев заражения COVID-19 не обнаружило ни увеличения риска инфицирования (OR = 0,95; 95% CI = 0,86—1,05), ни риска развития тяжёлого течения этой инфекции (OR = 0,83; 95% CI = 0,63—1,1) [8]. Ассоциации между фактом приёма БРА и инфицирования SARS-CoV-2, равно как и тяжёлым течением COVID-19, не было обнаружено и в исследовании Reynolds HR с соавт., которые проанализировали данные 12594 человек, из которых 2573 пациента страдали от гипертензии и имели положительный результат теста на COVID-19 [9].

Поиск в реестре ClinicalTrials.gov обнаружил несколько протоколов клинических исследований, посвящённых изучению роли БРА как фактора риска тяжёлого течения COVID-19 и исходов инфекции. Прежде всего это рандомизированное открытое клиническое исследование (КИ) NCT04330300 (CORONACION), в которое планируется включить 2414 пациентов. Исследователи планируют изучить ассоциацию применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или БРА с тяжёлым течением COVID-19, а также обоснованность их замены на блокаторы кальциевых каналов и/или диуретики. В настоящий момент КИ находится на этапе набора пациентов, а получение первых результатов ожидается не ранее февраля 2021 года.

О возможности использования БРА в качестве патогенетической терапии COVID-19 было указано ещё в начале 2020 года [10][11]. Следует отметить, что подобные предположения высказывались еще в 2004г. после эпидемии SARS [12][13]. Данное предположение основывалось на наблюдении, что ангиотензин II способен индуцировать апоптоз как пневмоцитов, так и альвеолярного эпителия других типов, соответственно угнетение этого процесса способно снижать тяжесть развившегося или потенциально возможного ОРДС и, соответственно, смертность от коронавирусной инфекции [14]. Более того, блокада рецепторов ACE2 S-протеином вируса приводит к дисбалансу между эффектами АПФ1 и АПФ2, повышению продукции ангиотензина II и дефициту его регулятора вазодилататора — ангиотензина 1—7, что приводит к нарушению лёгочной микроциркуляции и повышению проницаемости лёгочных капилляров [15][16], соответственно использование БРА, которые увеличивают экспрессию рецепторов ACE2 и блокируют рецепторы ангиотензина II (результат активности АПФ), способно компенсировать это негативное влияние (см. детальное описание механизма по ссылке) [14, 17]. Необходимо отметить, что не все исследователи подтверждают значимость влияния БРА на экспрессию рецепторов ACE2 [5][18][19].

Уменьшение риска развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при использовании БРА было продемонстрировано в экспериментах in vitro [16][20][21].

В ретроспективном одноцентровом анализе серии случаев (n = 362), проведённом Li J с соавт., было продемонстрировано, что использование иАПФ (n = 35) или БРА (n = 83) не ассоциируется с повышенной смертностью или увеличением тяжести пациентов с артериальной гипертензией и COVID-19, каких-либо преимуществ использования одной или другой группы также не было обнаружено [22].

Liu Y et al. провели ретроспективный анализ историй болезни 78 пациентов с COVID-19, из которых только 10 принимали БРА. Основываясь на данных столь небольшой выборки авторы обнаружили уменьшение тяжести течения инфекции (OR = 0,343; 95% CI = 0,128-0,916; p=0,025) и уменьшение риска развития тяжёлой дыхательной недостаточности (OR = 0,25; 95% CI = 0,064 — 0,976; p=0,046) [23]. Следует также отметить, что данная работа опубликована в виде нерецензированного препринта.

Результаты поиска в базе данных клинических исследований ClinicalTrials.gov по запросу информации о проведении исследований сартанов как средства патогенетической терапии у пациентов с COVID-19 представлены в табл. 1.

Таблица 1

Исследования сартанов как средства патогенетической терапии у пациентов с COVID-19

МННКоличество КИНабор не началсяИдёт набор пациентовЗавершеноЛозартан6150Телмисартан4400Валсартан1010Кандесартан1010

Примечание: азилсартан, фимасартан, ирбесартан, эпросартан и олмесартан не включены в протоколы КИ.

1. В настоящее время научно обоснованных данных о негативном влиянии БРА на течение COVID-19, последствиях отмены/замены БРА у пациентов с COVID-19 не обнаружено.

2. Предполагаемое некоторыми авторами благоприятное влияние БРА на риск возникновения ОРДС и/или степень тяжести COVID-19 обнаружены в исследованиях низкого качества. Ни одно из 12 запланированных КИ по изучению патогенетического влияния БРА не завершено.

3. Пациенты, принимающие БРА для контроля ранее диагностированного хронического заболевания сердечно-сосудистой системы или почек, должны продолжать лечение препаратами этой группы в дозах и режиме, рекомендованных лечащим врачом.

4. Использование БРА в качестве патогенетической терапии COVID-19 может рассматриваться только в рамках клинических исследований.

Материал подготовлен: 14.05.2020 г.