В России на протяжении 15 лет действует «Программа обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами» (ОНЛС), ранее имевшая название дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО), способствующая социальной поддержке пациентов из числа льгото-получателей в части организации бесплатной медикаментозной помощи при тяжёлых хронических заболеваниях. Созданные нормативно-правовые основы льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) регламентируют порядок назначения, выписывания и отпуска лекарственных препаратов (ЛП) данным пациентам. Лекарственные перечни, содержащие около 400 наименований, практически ежегодно утверждаются соответствующими приложениями распоряжений Правительства РФ [1][2][3].

Важным компонентом реализации Программы ОНЛС является рациональное назначение ЛП, которое должно проводиться с учётом результатов доказательных клинических исследований (КИ), метаанализа и систематических обзоров. Одной из проблем, возникающей у профессионалов здравоохранения — лечащих врачей, организаторов здравоохранения, специалистов в области лекарственных закупок, является недостаток качественной информации о препаратах, применяемых в ЛЛО, что неблагоприятно сказывается на результатах лечения и степени доверия пациентов к медицинской помощи [4][5][6].

Ноотропы применяются в комплексной фармакотерапии при широком спектре неврологических заболеваний — состояниях после нарушения мозгового кровообращения и травматических поражениях головного мозга; снижении когнитивных (память, мышление) и поведенческих функций при хронической цереброваскулярной болезни, болезни Альцгеймера и деменциях различного генеза; нарушениях умственного развития в детском возрасте; депрессиях эндогенного происхождения.

Наиболее актуальными, часто назначаемыми ЛП с ноотропным действием из перечня для Программы ОНЛС, являются церебролизин (международное непатентованное наименование отсутствует); пира-цетам; полипептиды коры головного мозга скота, а также цитиколин — препарат из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), не входящий в список для ОНЛС [3][7][8][9][10][11][12][13][14].

Алгоритмы назначения ноотропов, в том числе в ЛЛО, отсутствуют. Распространённой является практика повсеместного применения данных препаратов при возникновении жалоб, сходных с хронической ишемией головного мозга, астенических состояниях, без проведения дополнительных обследований, учёта показаний, противопоказаний, мониторинга эффективности и безопасности, назначение двух— трёх и более ноотропов одновременно, без оценки их лекарственных взаимодействий и возможности развития полипрагмазии и осложнений, связанных с ней. При этом, зачастую диагностике серьёзной патологии, маскирующейся под этими состояниями — артериальной гипертензии, анемии, а также проявлениям сердечно-сосудистых, эндокринных, онкологических, гематологических, инфекционных, неврологических и других тяжёлых заболеваний не уделяется должного внимания. Нерациональное применение ноотропов способно вызвать серьёзные неблагоприятные реакции (НР): описаны случаи развития психозов, эпилептических приступов, ухудшение коронарного кровообращения после приёма пирацетама; повышение артериального давления на аминалон; ортостатическая гипотензия и коллапс, нарушения ритма сердца и обострение стенокардии на ницерголин; гипертермия с появлением головокружения и аритмии после внутривенного введения церебролизина; лекарственный паркинсонизм и депрессия на циннаризин; геморрагические осложнения на препараты, содержащие экстракты гинкго. Аллергические реакции встречаются практически на все ЛП из группы ноотропов [15][16][17][18].

Одним из путей решения проблемы рационального использования ноотропов является своевременное получение специалистами здравоохранения, работающими в льготном сегменте лекарственного обеспечения, достоверной, независимой, доступной информации, структурированной по принципам современной доказательной медицины. Создание и наполнение сервиса «База данных клинических исследований лекарственных средств», являющегося инструментом быстрого доступа к подобным ресурсам, позволяет сделать процесс назначения и закупки лекарств для граждан, имеющих право на бесплатную медикаментозную помощь, рациональным [19].

Провести информационное наполнение сервиса «База данных клинических исследований лекарственных средств» для актуальных в ЛЛО и амбулаторной практики препаратов с ноотропным действием — це-ребролизин (международное непатентованное наименование отсутствует); пирацетам; полипептиды коры головного мозга скота; цитиколин и создать авторские рекомендации по применению ноотропов.

Сервис «База данных клинических исследований лекарственных средств», разработанный сотрудниками Института автоматики и процессов управления Дальневосточного отделения Российской академии наук (ДВО РАН) на основе онтологии с формализацией в области медицинских знаний, на облачной платформе IACPaaS (англ. Intellectual Applications, Control and Platform as a Service) — https://iacpaas.dvo.ru/, представляет собой электронный ресурс для получения информации о результатах КИ, систематических обзоров и результатов метаанализа в соответствии со структурой, представленной следующими разделами [19]:

• «Международное непатентованное наименование ЛП» (МНН) или «Фиксированная комбинация МНН»;

• «Номер протокола клинического исследования или номер публикации»;

• «Область применения»;

• «Нозологии»;

• «Разделы медицины»;

• «Клиническое исследование»;

• «Данные об эффективности»;

• «Цель»;

• «Число пациентов»;

• «Ссылки на протокол исследования»;

• «Лекарственная форма, дозировка, правила приёма»;

• «Схема применения»:

— МНН лекарственного препарата;

— категория ЛП в исследовании:

— лекарственная форма;

— дозировка;

— правила приёма;

— схема назначения;

• «Описание схемы применения»;

• «Критерии проведения КИ»:

— критерии соответствия;

— критерии включения;

— критерии исключения;

• «Описание наблюдаемых эффектов»:

— клинически значимый эффект;

• «Сборник системных обзоров и результатов метаанализа».

Поиск информации о КИ, результатах систематических обзоров и метаанализа для информационного сервиса «База данных клинических исследований лекарственных средств» осуществляется в мировых и российских информационных ресурсах — биомедицинской базе данных Американской национальной медицинской библиотеки MEDLINE, являющейся англоязычной текстовой базой данных медицинских и биологических публикаций Национального центра биотехнологической информации (англ. National Center for Biotechnological Information, NCBI) — PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/); мировой библиографической базе биомедицинской литературы EMBASE издательства Elsevier (https://www.elsevier.com/); библиотеке международной некоммерческой организации, изучающей эффективность технологий здравоохранения «Кокрейновское сотрудничество» — Cochrane Collaboration (https://www.cochrane.org/) [20—22].

Информация о ЛП ноотропного действия приводится с учётом современных представлений о механизмах действия, результатов КИ, систематических обзоров и метаанализа.

Церебролизин, представляющий собой смесь из низкомолекулярных пептидов и аминокислот головного мозга свиней, согласно исследованиям, способствует росту нервной ткани и выживанию холинергических нейронов, содержит нейротро-фический фактор, глиальный и цилиарный трофические факторы. Предполагается, что препарат улучшает неврологические исходы за счёт индукции нейрогенеза через ускорение пролиферации, дифференциации и миграции предшественников нейронов из субвентрикулярной области головного мозга посредством активации универсального внутриклеточного сигнального пути PI3K/AKT, основной составляющей которого являются ферменты фосфоинозитид-3-киназа (PI3K) и киназы (AKT и mTOR). Данный механизм препятствует апоптозу, усиливает процесс пролиферации и метаболизм клеток. Церебролизин одобрен в 2000 г. в Австрии и Германии [23].

В ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) церебролизин показал эффективность относительно улучшения клинической симптоматики по шкале общего клинического впечатления (англ. Clinical Global Impression Scale, CGI); шкале инсульта Национального института здоровья США (англ. National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS); краткой шкале психического статуса (англ. Mini-mental State Examination, MMSE); шкале оценки депрессии Гамильтона (англ. Hamilton Depression Scale, HamD) и другим шкалам в острой и восстановительной фазе ишемического инсульта, черепно-мозговой травме (ЧМТ), положительное влияние на когнитивные функции и повседневную активность при деменции и болезни Альцгеймера [8][23][24][25].

В систематическом обзоре «Церебролизин при остром ишемическом инсульте» (англ. Cerebrolysin for acute ischaemic stroke), проведённом научно-образовательным центром доказательной медицины «Кокрейн Россия», оценивалась польза и риск применения церебролизина, добавленного к основному лечению, у 1501 пациентов с острым ишемическим инсультом (в первые 48 ч) в шести многоцентровых РКИ. Данные об исходах проанализированы у 1417 человек. Авторы пришли к выводу об отсутствии положительного влияния церебролизина на снижение смертности: в группе, получавших данный препарат, умерло 46 из 714 пациентов, плацебо — 47 из 703 (относительный риск [ОР] 0,91; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,61—1,35) (5 испытаний, 1417 участников, степень доказательств — умеренная) [26].

При изучении безопасности церебролизина обнаружено, что различий по частоте возникновения серьёзных неблагоприятных побочных реакций в обеих группах не выявлено. Однако отмечено достоверное увеличение нефатальных побочных эффектов: в группе церебролизина, они зарегистрированы у 20 из 667, плацебо — 8 из 668 человек (ОР 2,47; 95 % ДИ 1,09—5,58, p=0,03; 3 испытания, 1335 участников, степень доказательств — умеренная). Общее количество побочных реакций составило 308 из 667 в группе церебролизина и 307 из 668 — плацебо (ОР 0,97; 95 % Ди 0,86—1,09, p=0,03) (3 испытания, 1335 участников, степень доказательств — умеренная) [26].

В обзоре «Применение церебролизина при лечении сосудистой деменции» Группой Кохрановского сотрудничества по изучению деменции и улучшению когнитивной функции проведён анализ 6 РКИ церебролизина с целью оценки его эффективности и безопасности у 597 пациентов с диагнозом сосудистой деменции. Обнаружено достоверное положительное влияние препарата на когнитивные способности, оценённые с помощью шкалы MMSE: взвешенное различие средних (англ. weighted mean difference, WMD): 1,10; 95 % ДИ 0,37—1,82); расширенной версии когнитивной подшкалы (англ. Alzheimer’s Disease Assessment Scale cognitive subscale, ADAS-Cog+) (WMD: — 4,01; 95 % ДИ: от —5,36 до —2,66). В группе пациентов, получавших церебро-лизин, доказано клиническое улучшение (ОР 2,71, 95 % ДИ 1,83—4,00). По безопасности церебролизин был сопоставим с плацебо [27].

Фармакодинамика пирацетама обусловлена улучшением процесса метаболизма и биоэнергетических реакций в нейронах, увеличением скорости активации синтеза белковых субстанций, что способствует нейропротекции, повышению нейропластичности, уменьшению повреждения мембран нервных клеток, вызванного амилоидом. Кроме того, пирацетам обладает антиагрегационными свойствами, способствует снижению спазмов сосудов без эффектов вазодилатации и влияния на артериальное давление [28].

В систематическом обзоре, проведённом Ricci S, Celani MG, Cantisani TA из Госпиталя Читта-ди-Ка-стелло (Италия) «Пирацетам при остром ишемическом инсульте» (англ. Piracetam for acute ischaemic stroke) с участием 1002 пациентов в возрасте от 40 до 85 лет убедительных доказательств эффективности пирацетама в лечении острого инсульта не получено. Авторами высказано предположение, что пирацетам ассоциировался со статистически незначимым увеличением ранней смертности в течение одного месяца, что может быть вызвано существенными различиями в степени тяжести инсульта в исследованиях [29].

Метаанализ 19 слепых плацебо-контролируемых исследований «Клиническая эффективность пи-рацетама при когнитивных нарушениях: метаанализ» (англ. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis) результатов применения пирацетама у пожилых пациентов, страдающих деменцией или когнитивными расстройствами, выполненный по методологии Кокрейновского сотрудничества международной исследовательской группой во главе с Waegemans Т из Сектора научных исследований и развития фармацевтической компании UCB SA, Бельгия (англ. Research and Development, UCB SA (Pharma Sector), Belgium) показал убедительную эффективность действия пирацетама, назначаемого в дозе 2,4—4,8 г 2—3 раза в сутки, в отношении коррекции нарушений когнитивной сферы и улучшения параметров шкалы CGI [30].

Систематический обзор исследователей Flicker L, Grimley Evans G из Университета Западной Австралии (англ. University of Western Australia) «Пираце-там при слабоумии и когнитивных нарушениях» (англ. Piracetam for dementia or cognitive impairment), состоявший из 24 РКИ с общим числом пациентов — 11 959 человек, проведён с целью определения клинической эффективности пирацетама по шкале CGI с применением модели фиксированных эффектов в отношении признаков деменции, классифицированной по основным подтипам: сосудистая деменция; болезнь Альцгеймера; смешанная сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера; неклассифицированная деменция; когнитивные нарушения, не соответствующие диагностическим критериям деменции. Обнаружено статистически достоверное улучшение показателей шкалы CGI в группе пирацетама. Несмотря на положительные результаты в доступных данных, не было обнаружено существенных различий между группами лечения и плацебо для функций познания (непосредственная память, визуально-пространственное исследование, мини-анализ психического статуса, задержка памяти или речи), зависимости от посторонней помощи и депрессии [31].

Цитиколин, производное холина и цитидина, обладает свойствами ноотропа и психостимулятора. Считается, что механизм его действия заключается в осуществлении роли посредника в биосинтезе фос-фатидилхолина, важнейшего компонента мембраны нервной клетки, которая разрушается воздействием жирных кислот и свободных радикалов во время ишемии головного мозга, а также стимуляции производства глутатиона, способствующего удалению свободных радикалов и снижению уровня арахидо-новой кислоты, который повышается после ишемического инсульта. Цитиколин выпускается более чем в 20 странах мира, начиная с 1998 г. [32][33].

Исследовательская группа кафедры неврологии Университетской Больницы г. Жирона, Испания (исп. Departamento de neurologia, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta, Girona, Spain) под руководством профессора Davalos A при поддержке фармацевтической компании Grupo Ferrer SA провела оценку эффективности перорального применения цитиколина у пациентов с острым ишемическим инсультом средней и тяжёлой степени «Пероральный приём цитиколина при ишемическом инсульте: обобщённый анализ индивидуальных данных пациентов, полученных в клинических исследованиях» (англ. Oral Citicoline in Acute Ischemic Stroke An Individual Patient Data Pooling Analysis of Clinical Trials), полученную путём анализа результатов всех плацебо-контролируемых двойных слепых проспективных РКИ в MEDLINE и Cochrane Library. Критериями включения являлись наличие нейровизуализации очага ишемического инсульта, количество баллов по шкале NIHSS >8; модифицированной шкале Рэнкина (англ. Modified Rankin Score) <1, оценивающей независимость, инвалидизацию и нуждаемость пациентов во внешней помощи. Цитиколин в исследованиях применялся внутрь в четырёх режимах дозирования — 500, 1000, 2000 мг в сравнении с плацебо у пациентов в течение первых 24 ч после инсульта. Длительность лечения составила 3 месяца. Из 1652 рандомизированных пациентов в исследование включены 1372: 789 — принимали цитиколин, 583 — плацебо. Восстановление через 3 месяца произошло у 25,2 % пациентов в группе цитиколина и у 20,2 % (отношение шансов (ОШ) 1,33; 95 % ДИ 1,10—1,62, р=0,0034). Наибольшая эффективность достигалась в подгруппах пациентов, получающих цитиколин в дозе 2000 мг — восстановление достигло 27,9 % (ОШ 1,38; 95 % ДИ 1,10—1,72, р=0,0034). Безопасность цитиколина была сопоставима с плацебо [32].

В 2012 г. были опубликованы данные международного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования «Цитиколин при терапии острого ишемического инсульта: международное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование» (англ. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study», ICTUS trial), в котором 2298 пациентов с ишемическим инсультом средней и тяжёлой степени рандомизированы в 2 группы: 1148 — получали цитиколин (внутривенно в дозе 1000 мг каждые 12 ч в течение 3 дней с последующим переходом на приём внутрь по 500 мг 2 раза в день, каждые 12 ч в течение 6 недель), и 1150 — плацебо. Данное исследование было прекращено после обработки результатов 2078 пациентов в связи с тем, что различия между двумя группами пациентов по параметру «восстановление утраченных функций», оценённых по шкале NIHSS <1, модифицированной шкале Рэнкина <1 и индексу активности повседневной жизнедеятельности Бартеля (англ. Barthel Activities of Daily Living Index) >95 были статистически недостоверны (ОШ 1,03; 95 % ДИ 0,86—1,25; p=0,364). По степени безопасности и частоте возникновения побочных реакций группы лечения и контроля не различались между собой [33][34].

Данные, свидетельствующие о низкой эффективности цитиколина в восстановлении функциональной активности и когнитивных способностей пациентов после ЧМТ лёгкой, средней и тяжёлой степеней, представлены в международном рандомизированном проспективном исследовании «Изучение цитиколина в лечении травматических поражений головного мозга» (англ. «Study of Citicoline for the Treatment of Traumatic Brain Injury», COBRIT). У 607 пациентов, получавших цитиколин в дозе 1000 мг дважды в день в течение 90 дней, и у 606 — из группы плацебо, частота улучшения параметров оценки степени нарушения сознания по расширенной шкале исходов Глазго (англ. Glasgow Outcome Scale—Extended) были статистически недостоверны (35,4 % — в группе цитиколина, и 35,6 % — в группе плацебо). По частоте улучшений других параметров — шкала комы Глазго (англ. Glasgow Coma Scale, GCS), оценивающая восстановление двигательных функций, когнитивный статус, критерии нейровизуализации при проведении компьютерной томографии, пациенты, получавшие цитиколин или плацебо, также существенно не различалась (частота улучшения составила от 37,3 до 86,5 % в группе цитиколина, и 42,5 до 84,0 % — в группе плацебо, ОШ 0,98; 95 %, ДИ 0,83—1,15) [35].

Препарат с МНН полипептиды коры головного мозга скота, представленный на фармацевтическом рынке единственным торговым наименованием — кортексин, не изучался в систематических обзорах и метаанализе. В эксперименте показано, что препарат восстанавливает обмен аминокислот возбуждающей и тормозной частей центральной нервной системы, а также нейромедиаторов дофамина, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). В 6 РКИ с уровнями доказательности III—VI, которые характеризовались небольшими выборками пациентов, недостаточной степенью доказанной эффективности, невысокими уровнями статистической обработки, представлено клиническое улучшение при ишемическом инсульте, дисциркуляторной энцефалопатии и ЧМТ [8].

Часть интерфейса электронного ресурса «База данных клинических исследований лекарственных средств» с данными о КИ препарата церебролизин представлена на рисунке.

Ресурс «База данных клинических исследований лекарственных средств» содержит структурированные результаты КИ в виде вершин с включением основных параметров для оценки эффективности и безопасности препаратов.

Согласно большинству РКИ, результатам систематических обзоров и метаанализа, ЛП из группы ноотропов показали умеренный уровень положительного влияния на улучшение клинических симптомов при инсульте, цереброваскулярной патологии, ЧМТ, когнитивных нарушениях.

Сервис позволяет получить доступ профессионалов здравоохранения к информации для рационального назначения ноотропов в ЛЛО в каждом конкретном клиническом случае с учётом механизма действия, фармакокинетических показателей, показаний, противопоказаний, НР.

К основным рекомендациям по рациональному применению ноотропов можно отнести следующие.

1. Назначение препаратов должно проводиться по зарегистрированным показаниям, с учётом противопоказаний, в дозах и при длительности фармакотерапии, определённых инструкцией по медицинскому применению.

• Церебролизин

Показания к применению:

— острые неврологические заболевания: ишемический инсульт; ЧМТ; осложнения после нейрохирургических операций (10—50 мл);

— мозговой инсульт, резидуальный период (5—50 мл);

— психоорганический синдром и депрессия (5—30 мл);

— болезнь Альцгеймера; сосудистая деменция; сочетание деменции альцгеймеровско-сосуди-стого генеза (5—30 мл);

— применение в нейропедиатрической практике (0,1—0,2 мл/кг массы тела ребёнка).

Длительность курса фармакотерапии — 10— 20 внутривенных инъекций ежедневно.

Рекомендации по введению: введение цереброли-зина в дозе 10—50 мл проводится путём внутривенных инфузий в стандартных растворах (0,9 % раствор натрия хлорида; 5 % раствор глюкозы; раствор Рингера), медленно, в течение 15—60 мин. Доза 5 мл церебролизина вводится в виде инъекций. Быстрое выполнение инъекций недопустимо и может вызвать ощущение жара, головокружение, потливость. В отдельных случаях возможно внутримышечное введение в количестве до 5 мл.

Лекарственные взаимодействия: церебролизин фармацевтически несовместим с растворами, содержащими аминокислоты, липиды, а также растворами, способными изменить рН среды в диапазоне от 5,0 до 8,0; препаратами витаминов и лекарственными средствами, назначаемыми для улучшения кровообращения.

Противопоказания к применению: индивидуальная непереносимость церебролизина; почечная недостаточность тяжёлой степени; эпилептический статус. При беременности и в период лактации применение церебролизина возможно только после тщательной оценки коэффициента «польза—риск»: назначение допустимо только по жизненным показаниям, в случаях, когда предполагаемая польза фармакотерапии для матери превышает риск развития неблагоприятных побочных реакций у плода (новорождённого) [36].

• Пирацетам

Показания к применению:

— фармакотерапия нарушений интеллектуаль-но-мнестической сферы при отсутствии установленного диагноза: «деменция» (2,4—4,8 г в сутки, внутривенно в 2—3 приёма или внутрь в 2—4 приёма);

— кортикальная миоклония (монотерапия или в комбинации с другими ЛП) в дозе 7,2 г в сутки с последующим увеличением дозы на 4,8 г в сутки, внутривенно в 2—3 приёма или внутрь в 2—4 приёма (каждые 3—4 дня). Максимальная доза составляет 24 г в сутки в 2—3 приёма.

Рекомендации по введению: пирацетам совместим с растворами в концентрациях и объёмах, указанных в инструкции производителями торговых наименований. Возможно введение препарата внутривенно болюсно при неотложных состояниях. Для профилактики рецидива при миоклонии отмену внутривенной формы пирацетама рекомендовано проводить постепенно, уменьшая дозу на 1,2 г каждые 2 дня; при синдроме Ланса—Адамса — каждые 3— 4 дня. Доза на 1 введение не должна превышать 3 г.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к пирацетаму, а также к компонентам, входящим в состав препарата (пирролидон и другие); хорея Гентингтона; острое нарушение мозгового кровообращения в виде геморрагического инсульта; хроническая почечная недостаточность (терминальная стадия); возраст до 18 лет; беременность; период лактации [37, 38].

• Полипептиды коры головного мозга скота

Показания к применению:

комбинированная фармакотерапия при следующих патологических состояниях:

— нарушения мозгового кровообращения (полушарный ишемический инсульт, острый и ранний восстановительный период — 10 мг внутримышечно 2 раза в сутки; длительность — 10 дней);

— ЧМТ и её последствия (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней);

— энцефалопатии различного происхождения (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней);

— нарушения когнитивных функций — памяти и внимания (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней);

— острые и хронические энцефалиты и энцефаломиелиты (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней);

— эпилепсия (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней);

— надсегментарные вегетативные расстройства, проявляющиеся астеническими состояниями (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней);

— задержка психомоторного развития в детском возрасте (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней; при массе тела ребёнка 20 кг и более);

— снижение способности к обучению у детей (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней; при массе тела ребёнка 20 кг и более);

— детский церебральный паралич (10 мг внутримышечно 1 раз в сутки; длительность — 10 дней; при массе тела ребёнка 20 кг и более).

Режим дозирования в детском возрасте: при массе тела ребёнка до 20 кг: 0,5 мг/кг.

Рекомендации по введению: препарат, содержащий полипептиды коры головного мозга скота, смешивают с 1—2 мл 0,5 % раствора прокаина (новокаина) при отсутствии у пациента аллергических реакций в анамнезе на местные анестетики или 1— 2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 1—2 мл воды для инъекций. Иглу шприца рекомендовано осторожно направить к стенке флакона с препаратом для того, чтобы не было образования пены.

Противопоказания к применению:

— непереносимость препарата; беременность; период лактации [39].

• Цитиколин

Показания к применению:

— фармакотерапия в острый период ишемического инсульта в комплексном лечении (1000 мг внутривенно, каждые 12 ч. Через 3—5 дней в случае сохранения функции глотания рекомендован переход на приём цитиколина внутрь, в дозе 1000 мг (10 мл). Длительность курса — 6 недель).

— фармакотерапия в восстановительном периоде ишемического и геморрагического инсультов (500—2000 мг в сутки, внутривенно. Длительность курса и режим дозирования определяется тяжестью симптомов заболевания. Возможен переход на приём цитиколина внутрь в дозе 500—2000 мг (5—10 мл каждые 12—24 ч);

— фармакотерапия при ЧМТ в остром периоде (в комбинированном лечении) и в восстановительном периоде (500—2000 мг в сутки, внутривенно. Длительность курса и режим дозирования определяется тяжестью симптомов заболевания. Возможен переход на приём цитиколина внутрь в дозе 500—2000 мг (5—10 мл каждые 12—24 ч);

— дегенеративные и сосудистые заболевания головного мозга, протекающие с когнитивными и поведенческими нарушениями (500—2000 мг в сутки, внутривенно. Длительность курса и режим дозирования определяется тяжестью симптомов заболевания. Возможен переход на приём цитиколина внутрь в дозе 500—2000 мг (5—10 мл каждые 12—24 ч).

Рекомендации по введению: оптимальным является внутривенное капельное введение (скорость 40—60 капель в 1 минуту). Допустимо проведение медленных внутривенных инъекций (введение в течение 3—5 мин) и внутримышечных инъекций. Раствор цитиколина фармацевтически совместим со всеми видами изотонических растворов.

Противопоказания к применению: выраженная ваготония (преобладание тонуса парасимпатической нервной системы); гиперчувствительность к цитико-лину или компонентам, входящим в состав препарата; беременность; период лактации [40][41].

2. Назначение ноотропов необходимо проводить в случаях, когда предполагаемая польза от фармакотерапии превышает возможный риск возникновения НР. Описаны случаи развития эпилептических припадков и судорожного синдрома (церебролизин); возбуждение, нервозность, тревога, спутанность сознания, бессонница, агрессивное поведение, галлюцинации (церебролизин, пирацетам); геморрагических нарушений (пирацетам); аллергических реакций (все ноотропы); стимуляции парасимпатической нервной системы, изменения артериального давления (цитиколин).

3. При проведении фармакотерапии ноотропами необходимо осуществлять мониторинг эффективности с оценкой динамики клинического состояния пациента и неврологической симптоматики и безопасности (риск НР и меры их профилактики).

4. Исключить использование ноотропов, особенно в амбулаторной практике, при возникновении жалоб, сходных с хронической ишемией головного мозга, астенических состояниях, без проведения дополнительных обследований, учёта показаний, противопоказаний, мониторинга эффективности, назначение нескольких ноотропов одновременно, без оценки их лекарственных взаимодействий с другими ЛП.

- применение ноотропов должно осуществляться с учётом показаний, противопоказаний, режимов дозирования, длительности курса фармакотерапии, данных о лекарственной безопасности;

- при использовании ноотропных ЛП необходимо учитывать соотношение «польза—риск» фармакотерапии, исключая рутинное назначение.