В настоящее время становится очевидным, что эффективность фармакотерапии заболеваний в значительной степени зависит от создания системы управления качеством ведения пациентов. В этом отношении сложно переоценить значение системы менеджмента качества (СМК) оказания медицинской помощи, основные принципы, функции и методы которой отражены в национальных стандартах [1][2][3][4]. И поскольку речь идёт о стандартах, становится понятным, что в основе совершенствования механизмов работы медицинского учреждения лежит общий принцип стандартизации (Федеральный закон от 29.06.2015 N 162-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «О стандартизации в Российской Федерации»). Внедрение СМК в деятельность различных организаций здравоохранения уже способствовало в значительной степени повышению их социальной и экономической эффективности [5][6].

Стандартные операционные процедуры (СОП) стали неотъемлемой частью Надлежащей клинической практики клинических исследований лекарственных средств (Л С) [7], в области фармацевтического консультирования [8][9], однако данный подход пока не реализован в амбулаторной практике оказания медицинской помощи. Отчасти подобное состояние дел объясняется сложностью разработки СОП для фармакотерапевтических назначений с учётом большого количества симптомов различных заболеваний, а также мнением, что СОП могут ограничивать индивидуальный подход к каждому пациенту. В медицинских организациях амбулаторного профиля актуальность внедрения СОП обусловлена необходимостью обеспечения надлежащего качества оказания медицинской помощи, прежде всего в части лекарственных назначений, в условиях высокой нагрузки и интенсивности работы специалистов первичного звена. Следовательно, использование отвечающих современным требованиям медицинской науки и практики СОП может стать эффективным элементом управления качеством фармакотерапии в медицинской организации амбулаторного типа.

Цель исследования — на примере фармакоэ-пидемиологического анализа ведения пациентов с ишемической болезнью сердца показать целесообразность разработки и оценить результативность применения фармакотерапевтической СОП как инструмента СМК на уровне первичного звена оказания медицинской помощи.

Исследование проводилось в амбулаторно-поликлиническом медицинском учреждении г. Москвы (750 посещений в смену) с использованием метода одномоментного поперечного среза ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований. В ходе трёх этапов исследования (2006—2011—2018 гг.) было изучено 12 000 медицинских карт пациентов с использованием одинаковых фармакоэпидемиологических подходов на базе одного и того же учреждения. При планировании настоящего исследования авторы учитывали опыт и методические принципы международного проекта Европейского общества кардиологов — EUROASPIRE (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) [10]. При этом основными задачами проводимого исследования являлась оценка на основании медицинской документации (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях) соответствия клиническим рекомендациям (КР) фармакотерапевтических назначений у больных ИБС, а также коррекция выявленных недостатков с дальнейшим изучением её эффективности.

Первый этап состоялся в 2006 г., в ходе которого для анализа случайным образом были отобраны 6000 медицинских карт пациентов, посетивших врача-кардиолога в анализируемый период времени. Далее в исследование было включено 3027 карт, согласно следующим критериям: возраст пациента старше 30 лет, подтверждённая стабильная ИБС. Не включали больных, принимавших участие в клиническом исследовании. Регистрировались демографические характеристики и медицинский анамнез, а также данные по фармакотерапии, которая была назначена пациентам врачами-кардиологами в амбулаторных условиях. Полученные результаты свидетельствовали о крайне низкой приверженности врачей амбулаторного звена КР. На основании полученных результатов была разработана комплексная программа традиционных мероприятий по коррекции выявленных недостатков, включающая в себя меры административного, научно-информационного и методического уровня.

По истечении 5-летнего периода в 2011 г. был проведён второй этап изучения медицинских карт учреждения с целью оценки динамики приверженности врачей КР в отношении фармакотерапевтических назначений у больных ИБС. Так же из случайным образом отобранных 4000 медицинских карт пациентов, посетивших врача-кардиолога, были включены 1834 карты больных ИБС. Критерии включения были такими же, как на первом этапе. Полученные результаты свидетельствовали о явной положительной, но недостаточной динамике приверженности врачей КР по фармакотерапии ИБС.

Результаты второго этапа способствовали пониманию того факта, что комплексные программы по улучшению качества фармакологического лечения пациентов в амбулаторном учреждении должны быть формализованы и основаны на классических принципах СМК: стандартизация процессов и определение ведущих индикаторов качества. В качестве основного процесса, требующего стандартизации, на основании полученных данных, был взят процесс фармакотерапевтических назначений больному ИБС, по отношению к которому была разработана, согласно актуальным КР [11][12], соответствующая СОП. При разработке данной процедуры в качестве индикатора качества был предложен параметр, отражающий степень следования специалистов КР при назначении фармакологического лечения, — Фар-макотерапевтический Индекс Соответствия Клиническим Рекомендациям (ФИСКР). В основу расчёта данного параметра были положены подходы, используемые рядом зарубежных авторов [13][14], то есть за назначение каждой фармакологической группы класса рекомендаций I и уровня доказательности А/В начислялся 1 балл. В КР по лечению ИБС ключевое значение имеют следующие группы лекарственных препаратов (ЛП): бета-блокаторы (БАБ) и/или антагонисты кальция (АК), антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК) или клопидогрел) и/или оральные антикоагулянты (ОАК) (при сопутствующей фибрилляции предсердий), статины и/или эзетимиб, ингибиторы ангио-тензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) (при наличии инфаркта миокарда в анамнезе). Расчёт ФИСКР производился с учётом противопоказаний, которые должны были быть указаны в медицинской карте пациента. В этом случае баллы не снижались. Приверженными считались врачи, лекарственные назначения которых соответствовали ФИСКР, равному 3 баллам для пациентов без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, или ФИСКР, равному 4 баллам для пациентов с ИМ в анамнезе. Неприверженными считались врачи, если ФИСКР был менее 3 или 4 баллов, соответственно (подход «всё или ничего»).

Третий этап фармакоэпидемиологического исследования был проведён в 2018 г. по схеме, аналогичной 2006 и 2011 гг. Из 2000 случайно отобранных медицинских карт кардиологических больных, согласно таким же, как на первом и втором этапе критериям, было включено 805 карт пациентов с ИБС. На каждом из этапов исследования необходимая информация вносилась в индивидуальную регистрационную карту (ИРК) пациента. База данных формировалась с использованием программы MS Excel.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием IBM SPSS Statistics 16.0. Количественные параметры описывались следующими характеристиками: среднее, стандартное отклонение, медиана и интерквартильный размах (Q1; Q3). Качественные параметры описывались абсолютной и относительной (в процентах) частотой принятия каждого из возможных значений. Достоверность отличий между группами проверялась с использованием стандартных статистических критериев. Все используемые статистические критерии двухсторонние. Для количественных параметров с распределением, близким к нормальному, применялся /-критерий Стьюдента для двух независимых выборок; для количественных параметров с распределением, отличным от нормального, — U-критерий Манна—Уитни; для проверки нормальности распределения — критерий Колмогорова—Смирнова; для качественных параметров — критерий Пирсона. Уровень значимости для всех используемых статистических критериев — p<0,05.

При создании СМК любой организации необходимо дифференцировать все процессы, выявить слабые звенья (проблемные зоны) в управлении этими процессами и разработать соответствующие СОП [15][16]. Применительно к медицинскому учреждению амбулаторного звена в отношении качества предоставления медицинской помощи пациентам с ИБС можно выделить такие процессы, как постановка диагноза, выявление и коррекция модифицируемых факторов риска, обучение пациентов, обеспечение фармакотерапевтической помощи, контроль за эффективностью и безопасностью лечения. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), «любая система обеспечения качества оказания медицинской помощи должна иметь в своем арсенале мер, направленных на рациональное использование ЛС, научно-обоснованные механизмы внедрения в практику основных положений КР по ведению пациентов различных нозологий, а также инструменты регулярного надзора (аудита) над проводимыми в этой связи мероприятиями» [17].

Проблема недостаточной приверженности врачей КР при лечении пациентов с ИБС определилась после проведения одного из первых ФЭ исследований в РФ, посвящённых пациентам со стабильной стенокардией, в рамках международного проекта ATP Survey (Angina Treatment Pattern, 2001 г.). В исследовании участвовали 7 стран (7074 пациента), в России было включено 1653 больных. По сравнению с другими странами, в когорте пациентов из РФ было обнаружено крайне низкое назначение статинов — 11 % (в общей популяции — 47,9 %), лидерство нитратов — 87,3 %, которым по частоте применения уступали и БАБ — 67,9 %, и АК — 35,6 %. Значительное число российских больных принимали антиангинальные препараты в минимальных дозах, в ряде случаев применялись до трёх препаратов одной группы, 1,4 % пациентов вообще не получали никакой терапии, при том что у 63,3 % пациентов отмечалось более 5 приступов стенокардии в неделю [18][19]. Российский регистр ПРОГНОЗ-ИБС также продемонстрировал низкую частоту назначения ЛП с доказанным влиянием на риск развития ССО при вторичной профилактике у больных со стабильно протекающей ИБС (n=550), которые были направлены на госпитализацию в период с 2004 по 2007 гг. Статины принимали только 10,3 % пациентов, АСК — 73,9 %, БАБ — 24,2 %, ИАПФ — 19,3 %. Поразительно, но факт: одновременно все четыре класса препаратов, доказавших свою эффективность во вторичной профилактике, получали лишь 14,7 % пациентов [20].

В 2006 г. в медицинском учреждения, на базе которого проводилось настоящее исследование, в рамках первого этапа была проанализирована фармакотерапия 3027 пациентов с ИБС. Фактически была проведена «самооценка» [21] состояния дел в области узкой проблемы — лечение больных с хронической ИБС в учреждении поликлинического профиля. В популяции 2006 г. доля мужчин составила 34,7 % (и=1051); средний возраст пациентов — 65,5±9,3 (медиана 67, Q1 59, Q3 72) лет. Доля больных пожилого и старческого возраста (>65 лет) — 60,8 % (и=1839). Более подробно демографические характеристики представлены в таблице 1. Анамнестические данные пациентов приведены в таблице 2. Фармакотерапия ИБС анализировалась по всем группам ЛП (табл. 3), рекомендуемым актуальными для того времени КР [22][23]. Полученные результаты оценки лекарственных назначений в 2006 г. были далеки от признания их соответствующим стандартам фармакотерапии ИБС, так как 63,6 % пациентам были назначены БАБ, 38,6 % — АК, чуть более половины получали анти-агреганты или ОАК, а статины рекомендовались лишь в 16,8 % случаев. Достаточно активно (30,8 %) использовались нитраты пролонгированного действия. Подобные результаты, полученные в первых двух исследованиях проекта EUROASPIRE в 2001 г., были расценены европейскими экспертами как «collective failure of medical practice» [24].

Такое положение дел согласовывалось с результатами исследования РЕЛИФ (более 500 врачей и 2500 пациентов), выявившего низкий уровень знаний среди врачей о факторах риска у больных АГ и ИБС, недостаточную частоту назначения ЛП, положительно влияющих на прогноз (в частности, статинов) при достаточно высокой осведомлённости врачей (более 80 %) о существовании КР в принципе [25][26][27]. По результатам другого отечественного регистра исследователи пришли к выводу, что повышение соответствия КР — «важный и реальный резерв улучшения качества диагностики и лечения больных АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), фибрилляцией предсердий (ФП) и их сочетаниями в амбулаторно-поликлинической практике» [28].

Таким образом, было выявлено «слабое звено в цепи» оказания медицинской помощи больным с ИБС — низкий уровень следования КР в части рациональной фармакотерапии данного заболевания. Представленные данные научного анализа привели к изменению ряда административных и организационных подходов, направленных на повышение качества оказания фармакотерапевтической помощи в учреждении, на базе которого проводилось настоящее исследование. Так, в частности, были разработаны памятка по фармакотерапии ИБС с указанием алгоритма назначений препаратов первой и второй линий для профилактики приступов стенокардии (антиишемического действия) и групп препаратов, улучшающих прогноз, а также листы-вкладыши для врачей, позволявшие проводить самооценку назначенной терапии.

В 2011 г. был проведён второй этап исследования, включено 1834 пациента с ИБС. Доля мужчин составила 46,1 % (и=845). Средний возраст пациентов — 66,0±9,7 (медиана 66, Q1 59, Q3 73) лет. Доля больных пожилого и старческого возраста — 55,2 % (и=1013).

Сравнительный анализ демографических данных выявил достоверное повышение в популяции 2011 г. доли мужчин, увеличение относительного числа пациентов возрастных категорий 70—79 и 80—89 лет (см. табл. 1). В популяции 2011 г. снизилось (до 89,0 %) число больных со стабильной стенокардий, однако почти в 2 раза увеличилось число перенёсших ИМ. По сравнению с данными 2006 г. достоверно возросло число пациентов с ХСН, мерцательной аритмией (МА), сахарным диабетом (СД), дислипидемией, а также перенёсших реваскуляризацию миокарда (см. табл. 2). Оценку проводимого фармакотерапевтического воздействия на пациентов с ИБС спустя 5 лет (см. табл. 3) также осуществляли, ориентируясь на актуальные в то время КР [11][29]. Полученные результаты вызвали сдержанный оптимизм, так как повысилась частота применения БАБ и их комбинации с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (АК-ДГП), антиагрегантов, статинов, оральных антикоагулянтов (вследствие большей распространённости мерцательной аритмии). Тем не менее, выполнение специалистами основных положений КР было по-прежнему недостаточным, вследствие чего авторы предположили, что усилия по повышению приверженности врачей КР должны принимать контролируемый характер с понятными критериями (индикаторами) оценки качества проводимой фармакотерапии, которые можно использовать в ежедневной рутинной практике.

  Таблица 1 Сравнительная характеристика популяций пациентов с ИБС 2006, 2011 и 2018 гг. по полу и возрасту Характеристики 2006 г. 2011 г. 2018 г. популяции n % n % n %   Мужчины 1 050 34,7 845 46,1† 414 51,4‡ Пол Женщины 1 975 65,3 989 53,9† 391 48,6‡ Нет данных 2 0,1 0 0,0 0 0,0   Все 3 027 100,0 1 834 100,0 805 100,0   Менее 40 лет 15 0,5 10 0,6 4 0,5   От 40 до 49 лет 154 5,1 77 4,2 18 2,2‡   От 50 до 59 лет 659 21,8 393 21,4 122 15,2‡   От 60 до 69 лет 1 169 38,6 568 31,0† 268 33,3 Возраст От 70 до 79 лет 897 29,6 646 35,2† 270 33,5   От 80 до 89 лет 130 4,3 135 7,4† 119 14,8‡   Более 90 лет 2 0,1 1 0,05 4 0,5   Возраст не указан 1 0,03 4 0,2 0 0,00   Все 3027 100,0 1834 100,0 805 100,0 Примечания:: † — p<0,05 по сравнению с 2006 г.; ‡  — p<0,05 по сравнению с 2011 г.     Таблица 2 Основные и сопутствующие заболевания в популяциях пациентов с ИБС 2006, 2011 и 2018 гг. Сопутствующая патология 2006 г. 2011 г. 2018 г. n % n % n % 3 027 100,0 1 834 100,0 805 100,0 Ишемическая болезнь сердца Стабильная стенокардия 29 15 96,3 1 633 89,0† 517 64,2‡ Перенесённый инфаркт миокарда 752 24,8 825 45,0† 414 51,4‡ Реваскуляризация миокарда в анамнезе 69 2,3 229 12,5† 382 47,5‡ Хроническая сердечная недостаточность 1 608 53,1 1 383 75,4† 729 90,6‡ Артериальная гипертензия 2 763 91,3 1 695 92,4 732 90,9 Мерцательная аритмия 306 10,1 369 20,1† 249 30,9‡ Сахарный диабет 385 12,7 384 20,9† 161 20,0 Дислипидемия 518 17,1 580 31,6† 156 19,4‡ Хронические заболевания органов дыхания 204 6,7 353 19,2† 92 11,4‡ Примечания:  † — p<0,05 по сравнению с 2006 г.; ‡ — p<0,05 по сравнению с 2011 г.  

В международном медицинском сообществе накоплен значительный опыт создания различных комплексных программ повышения качества ведения пациентов с сердечно-сосудистой патологией, включая в обязательном порядке мероприятия по оценки их эффективности. Как правило, такие программы предполагают внедрение в клиническую практику различных инструментов (чек-листы, памятки для врачей и пациентов, «карманные» версии КР, электронные системы клинических «подсказок», приложения для смартфонов и др.), которые должны способствовать повышению степени соответствия врачебных назначений КР. Так, в 1999—2000 гг. в США стартовал проект Американского колледжа кардиологии — «The Guidelines Applied in Practive (GAP) Initiative», целью которого было повышение качества оказания помощи пациентам с острым ИМ. Примечательно, что одним из инициаторов проекта, выступила ассоциация страховых компаний, первыми обратив внимание на недостаточный уровень качества медицинской помощи больным ИБС и ИМ. Программа GAP состояла из набора адаптированных из КР инструментов, способствующих повышению приверженности основным индикаторам качества оказания помощи пациентам целевой популяции. Примеры таких инструментов: стандартизованная форма направления на госпитализацию («standard order form»), клинический мультидисциплинарный алгоритм («clinical pathway»), информационная брошюра для пациента. Основные индикаторы качества фармакотерапии при выписке и их целевые показатели на тот момент были следующими: назначение АСК — 95 %, БАБ — 87 %, ИАПФ — 78 %, а также факт назначения гиполипидемической терапии [30].

По результатам пилотного исследования (1649 пациентов с острым ИМ, 10 крупных кардиологических клиник) по оценке эффективности программы GAP наблюдалось увеличение приверженности врачей к КР. В частности, возросло назначение АСК (87 % против 81 %; p=0,02) и БАБ (74 % против 65 %; p=0,04) при поступлении пациентов в стационар, а также применение АСК (92 % против 84 %; p=0,002) при выписке. При сравнении с контрольной группой пациентов (и=913) из 11 учреждений, не принимавших участие в программе, также были выявлены положительные тенденции к более высокой приверженности. Анализ карт пациентов на предмет частоты использования врачами инструментов показал чёткую взаимосвязь между их применением и высоким уровнем приверженности КР (достижением целевых показателей качества) [31]. В дальнейшем другими исследователями была проведена оценка, насколько устойчив во времени достигнутый благодаря программе GAP высокий уровень приверженности КР. В качестве основных индикаторов также использовались фармакоэпидемиологиче-ские переменные, прежде всего частота назначения по ключевым группам ЛП, которая фиксировалась с учётом противопоказаний. Исследование продемонстрировало снижение приверженности врачей КР спустя 1 год по некоторым индикаторам. Так, при выписке пациентам реже назначались АСК (83 % против 90 %; p=0,018) и БАБ (84 % против 92 %; p=0,016). Авторы пришли к выводу, что без постоянного аудита и обратной связи невозможно добиться устойчивого повышения качества [32].

Похожая программа, также направленная на повышение качества фармакотерапии пациентов с ИБС, перенесших иМ, — «Get With The Guidelines (GWTG)» была запущена под эгидой Американской ассоциации сердца в 2000 г. В рамках программы GTWG врачи получали специальные электронные инструменты («GTWG web based tools») и информационные материалы для повышения их приверженности КР в момент назначения фармакотерапии при выписке пациента из стационара. Необходимо было заполнить специальную электронную анкету на смартфоне или планшете, проверив тем самым соответствие лекарственных назначений и инструкций больному актуальным КР. Информация о фармакотерапии автоматически становилась доступной врачу общей практики (ВОП), который в дальнейшем наблюдал пациента, а также вносилась в базу данных с возможностью он-лайн проверки. Кроме того, была предусмотрена система стимулирующих выплат клиникам, где не менее 85 % пациентов получили рекомендации согласно гайдлайнам. Уже через 9—12 мес. после внедрения данной программы были показаны положительные результаты: возросла частота назначения АСК и статинов, улучшился контроль холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и артериального давления (АД) [33][34]. К 2004 г. в программу GWTG уже было включено 223 стационара (средняя продолжительность участия — 0,98 лет), анализ работы которых показал, что комплексный индекс приверженности к КР был выше, чем в клиниках, не принимавших участие в программе (89,5 % против 83,0 %; p<0,001) [35].

Следует отметить, что оценка приверженности с использованием комплексного индекса предложена не только американскими коллегами. В частности, в крупном наблюдательном исследовании MAHLER (Medical Management of Chronic Heart Failure in Europe and Its Related Costs), проведённом в 2001—2002 гг. в 6 странах Европы, был впервые описан так называемый «Global Adherence Index (GAI)» или «Guideline Adherence Index» — индекс приверженности КР по ведению пациентов с ХСН. Данный показатель рассчитывался для каждого пациента как процент назначений по основным фармакологическим группам: ИАПФ или АРА, диуретики, БАБ, спиронолактон, сердечные гликозиды. При этом анализировался анамнез пациента на предмет наличия показаний и противопоказаний к каждой группе. Для оценки прогностической значимости данного индекса был предложен упрощённый вариант (GAI3): учитывались только блокаторы ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы (РААС), БАБ и спиронолактон, имеющие доказанное положительное влияние на риск неблагоприятных исходов у больных ХСН [13].

В дальнейшем такой подход получил достаточно широкое признание научного сообщества, что доказывают результаты систематического обзора и метаанализа (14 354 пациента с ХСН), проведённого в 2018 г. ирландскими авторами. Наиболее часто в исследованиях по оценке качества фармакотерапии использовался именно количественный показатель GAI — индекс приверженности КР. Более того, высокие значения данного индекса ассоциированы с меньшим риском смерти (относительный риск 0,29; 95 % ДИ 0,06—0,51) [36]. К настоящему времени известно несколько модифицированных вариантов расчёта индекса GAI, в том числе с учётом целевых доз препаратов, рекомендованных согласно КР [37].

В настоящем исследовании в основу оценки приверженности врачей КР в отношении фармакологического лечения ИБС были также положены принципы доказательной медицины, отражающие класс рекомендаций и уровень доказательности (класс I, уровни А и В). Опираясь на данный постулат, а также описанный выше международный опыт, был предложен в качестве одного из основных индикаторов качества ФИСКР. Соответственно на втором и третьем этапах исследования степень выполнения КР специалистами учреждения (базы исследования) оценивалась с помощью данного индекса. Определялась доля пациентов, лекарственные назначения которых были сделаны в полном соответствии с КР.

В 2018 г. в рамках третьего этапа исследования повторно была проанализирована медицинская документация пациентов учреждения, включая электронные амбулаторные карты, размещенные в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС), в результате чего было включено 805 пациентов с ИБС. Доля мужчин составила 51,4 % (n=414). Средний возраст пациентов — 68,9±9,9 (медиана 69, Q1 62, Q3 72). Доля больных пожилого и старческого возраста — 66,8 % (n=538). Демографические и анамнестические данные, соответственно, приведены в таблицах 1 и 2. С точки зрения анамнеза доля пациентов со стабильной стенокардией снизилась до 64,2 %, но увеличилось число перенесших ИМ. По сравнению с предыдущими временными периодами повысилось число больных с ХСН и МА. Доли больных АГ и СД практически не изменились. Перенесли реваскуляризацию миокарда в 2 раза больше больных по сравнению с 2011 г.

Анализ частоты фармакотерапевтических назначений (см. табл. 3) выявил положительную динамику: с незначительным увеличением назначений БАБ, выросло внимание к АК-ДГП, а частота назначения нитратов длительного действия снизилась практически в 4 раза. Относительное уменьшение рекомендаций антитромбоцитарных препаратов обусловлено большей частотой назначения ОАК, что объяснимо высоким процентом больных с МА. Практически 90 % пациентам были назначены статины (либо другие ги-полипидемические средства). Существенно увеличилось количество назначений блокаторов РААС, при этом препараты АРА составили конкуренцию ИАПФ, хотя их антиишемическая эффективность считается не доказанной, но возможной, согласно КР [38]. Ожидаемый интерес представляла динамика фарма-котерапевтической приверженности специалистов за период с 2011 по 2018 гг. С этой целью был рассчитан ФИСКР (табл. 4). Сравнение ФИСКР продемонстрировало положительную динамику роста приверженности врачей КР в области фармакологического лечения пациентов с ИБС, что подтвердило в рамках конкретного амбулаторного учреждения целесообразность разработки СОП с целью повышения степени соответствия лекарственных назначений КР. Такой подход может также способствовать предотвращению рисков недостаточного обеспечения эффективным лечением пациентов с ИБС и снижением рисков неблагоприятных клинических исходов, связанных с недостатком профилактических лекарственных воздействий. На современном этапе существует мнение, что «ответственность за подобного рода риски в первую очередь должна возлагаться на структурные и организационные недостатки системы здравоохранения, а не на отдельных работников» [5]. Конечно, это нуждается в подтверждении посредством проведения в дальнейшем соответствующих исследований.

Впервые в практике первичного звена оказания медицинской помощи пациентам с ИБС предпринята попытка проанализировать влияние СОП на основные индикаторы качества фармакотерапии. За 7-летний период наблюдения с 2011 по 2018 гг. на основании такого индикатора, как ФИСКР, приверженность врачей амбулаторного звена актуальным КР увеличилась на 24,2 % и достигла соответствующего международной практике значения — 82,9 %. К позитивной динамике фармакотерапии за 7-летний период наблюдения следует отнести адекватную частоту назначения статинов — 86,2 % (+37,7 %), ингибиторов РААС — 87,5 % (+14,7 %) и БАБ — 77,5 % (+2,3 %). Все пациенты с ИБС стали получать анти-тромботическую терапию. Положительной оценки также заслуживает увеличение частоты назначений антиишемических препаратов первой линии — диги-дропиридиновых АК до 41,2 % (+13,0 %) и снижение частоты назначений пролонгированных нитратов до 6,3 % (-18,0 %), которые являются препаратами второй линии. Таким образом, проведённое исследование на примере популяции больных ИБС показало целесообразность разработки в рамках СМК амбулаторного учреждения СОП, касающихся процессов приверженности врачей актуальным КР.