Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространённых заболеваний системы органов дыхания, которое встречается почти у 334 млн человек [1]. Только в России, по официальным статистическим данным, зарегистрировано около 1,6 млн больных БА [2]. Однако, по данным эпидемиологических исследований, этот показатель может быть значительно выше — почти 6 млн человек [3]. БА зачастую сопровождается и другими хроническими заболеваниями, течение которых ухудшается при обострении астмы, что увеличивает расходы здравоохранения, непрямые затраты вследствие временной нетрудоспособности, инвалидизации и преждевременной смертности в экономически активном возрасте в странах с различным уровнем развития здравоохранения [4][5][6].

Всемирная организация здравоохранения измеряет глобальное бремя болезней в количестве лет жизни, утраченных в результате инвалидности. Этот временной показатель сочетает годы жизни, потерянные в связи с состоянием здоровья, не отвечающим критериям полного здоровья, а также из-за преждевременной смертности [7]. Согласно последним опубликованным данным, БА занимает по социально-экономическому бремени 28-е место среди всех заболеваний [8]. При этом за счёт внедрения эффективных и удобных в применении средств контроля заболевания за последние 25 лет в европейских странах удалось снизить бремя в 3 раза. Подобных работ по снижению бремени дерматита в литературе практически нет, по-видимому, из-за того, что до последнего времени «прорывных» препаратов для радикального решения проблемы заболевания, что произошло в терапии БА, не было. А вместе с тем кожные заболевания среди всех нефатальных состояний также занимают высокое место (4-е) по распространённости, а дерматит является одним из самых часто встречающихся среди них [9][10].

Атопический дерматит (АД) является одним из наиболее часто встречающихся хронических системных воспалительных заболеваний кожи с распространённостью 3,1—5,5 % во взрослой популяции [11][12]. По европейским данным, среднетяжёлое и тяжёлое течение АД отмечается более чем в половине случаев, сопровождаясь хроническими нарушениями кожного покрова, инфицированием и принося страдания и снижая качество жизни [13]. Тяжесть заболевания обуславливает и его более высокое социально-экономическое бремя ввиду значительного негативного влияния болезни на физическую активность пациентов и производительность труда [14]. У пациентов с генетически детерминированной предрасположенностью к тяжёлым иммунным реакциям, сопровождающимся избыточной продукцией как иммуноглобулинов различных классов, так и медиаторов воспаления (в частности, интерлейкинов), мультиморбидность может проявляться последовательным развитием и сочетанием нескольких атопических заболеваний на протяжении всей жизни [15]. Как стало известно, в основе патогенеза воспаления при БА и АД в определённой степени лежат общие механизмы воспаления, что сделало возможным создание первого препарата, применяющегося при обоих этих заболеваниях.

Вместе с тем, экономическая актуальность применения новых средств во многом зависит от важности проблемы, например, от распространённости патологии. Обратимся к статистике сочетания БА и АД. В недавно опубликованном систематическом обзоре и метаанализе [16] 218 исследований (688 927 пациентов) было показано, что общая распространённость БА среди пациентов с АД составляет порядка 25,7 % (95 % ДИ 23,7—27,7). При этом было обнаружено всего несколько исследований, в которых данная проблема рассматривалась с учётом тяжести течения данных заболеваний, при среднетяжёлом и тяжёлом течении АД (6 453 пациента) БА встречается в 28,1 % случаев (95 % ДИ 22,7—33,8). Полученные данные корреспондируют с результатами проведённого нами ранее опроса отечественных экспертов, продемонстрировавшим, что сочетание тяжёлого АД с БА встречается в 30 % случаев [17].

При анализе данных пациентов с тяжёлой формой БА (ТБА), получающих генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), в 38 % случаев был установлен диагноз интеркуррентного АД, при этом в 19 % отмечалось лёгкое течение заболевания, в 11 % — среднетяжёлое и в 8 % — тяжёлое течение [18]. Данное исследование является одним из немногих, где учитывается как тяжесть течения БА, так и АД. Выявленная распространённость АД при ТБА оказалась значительно выше, чем было известно ранее [19]. У таких пациентов отмечается более тяжёлое течение обоих заболеваний, тенденция к повышению потребности в системной глюкокортикостероидной терапии, что связано с риском осложнений, дополнительно увеличивающих социально-экономическое бремя заболеваний и значительно снижающих качество жизни [20][21].

В последние годы большой интерес вызывают эффективные препараты таргетной терапии, действие которых направлено на подавление Th 2-иммунного ответа, а также воздействующие на белки, участвующие в развитии воспаления [22]. Хорошо известные (омализумаб) и новые (реслизумаб, меполизумаб, бенрализумаб) ГИБП, применяющиеся для лечения БА, неэффективны при АД и не могут поэтому быть использованы при сочетании ТБА с АД тяжёлого течения в качестве единого средства для одновременной терапии обоих заболеваний [23].

Единственным препаратом для терапии данной группы пациентов является дупилумаб, первый в классе моноклональных антител, блокирующий передачу сигналов интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкина-13 (ИЛ-13) путём специфического связывания с IL-4Rα-субъединицей, общей для рецепторных комплексов ИЛ-4 и ИЛ-13 [24] и тем самым существенно уменьшающий воспаление как в бронхах, так и в коже [25][26][27][28]. В нашей стране дупилумаб с 2020 г. включён в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), в Перечень лекарственных препаратов для льготных категорий граждан [29].

Экономические аспекты применения дупилумаба при ТБА в отечественных условиях уже изучались ранее. Было показано, что прямые и непрямые затраты больше при неконтролируемой ТБА вследствие частых обострений, госпитализаций и инвалидизации в сравнении с таковыми при эффективно контролируемой дупилумабом ТБА [30]. Затраты и их изменение при лечении дупилумабом при сочетанной патологии (ТБА и АД тяжёлого течения) остаются неисследованными.

Целью настоящего исследования была оценка экономического бремени сочетанной патологии ТБА и АД тяжёлого течения в отечественных условиях и влияние на него дупилумаба.

Дизайн исследования: метод клинико-экономического анализа «стоимость болезни» (англ. cost-of-illness, COI) и анализ влияния на бюджет (англ. budget impact analysis, BIA).

Настоящий анализ проводился для взрослых пациентов с сочетанной патологией с применением восходящего подхода к оценке затрат, согласно которому рассчитываются средневзвешенные затраты на одного пациента с последующим прогнозом бремени на всю когорту. В анализ были включены следующие виды затраты:

Формула для определения общих затрат на ведение пациентов имела следующий вид:

Cost = DCm + DCnm + IC

где:    Cost — общая стоимость;

DCm (medical Direct Costs) — прямые медицинские затраты;

DCnm (non-medical Direct Costs) — прямые немедицинские затраты;прямые немедицинские затраты;

IC (Indirect Costs) — непрямые затраты.

Использована опубликованная ранее (Зырянов С.К., Дьяков И.Н., Карпов О.И., 2019) методика моделирования популяции больных с ТБА и затрат на их ведение и лечение [30]. Разработаны две модели пациента: модель 1 — текущая практика лечения ТБА и АД тяжёлого течения; модель 2 — предусматривала для такой же патологии применение дупилумаба в качестве средства таргетной терапии. Затраты на лекарственную терапию (базисную и ГИБП) в рамках текущей практики были рассчитаны на основании данных IMS по количеству препаратов для лечения БА, с учётом данных регистра больных ТБА [31]. Затраты на базисную терапию за 1 год составили 23 044 руб./ пациент. При добавлении ГИБП к терапии затраты на базисные препараты сокращаются до 15 959 руб. (снижения потребности вследствие улучшения контроля заболевания) [30]. В рамках текущей практики около 1 % пациентов с неконтролируемой ТБА получают ГИБП, при этом наиболее часто используемым является омализумаб. Средневзвешенные затраты на ГИБП на 1 пациента в 2018 г. составили 846 528,46 руб. [30].

При оценке затрат на дупилумаб для второй модели пациента использована зарегистрированная цена с учётом НДС (10 %) и средневзвешенного размера предельной региональной оптовой надбавки (11,845 %) [32][33]. Расчёт произведён для методики введения ду-пилумаба по 300 мг подкожно каждые 2 недели [24]. Стоимость упаковки препарата 69 552,00 руб., с учётом НДС и надбавки — 85 569,48 руб. Стоимость на год лечения с учётом кратности введения — 1 112 403,21 руб./ больной (85 569,48 руб. х 13 упаковок).

Прямые медицинские затраты на ведение пациентов с ТБА были рассчитаны с учётом: затрат на лекарственную терапию (базисная и ГИБП), один визит к врачу в год, оказание медицинской помощи в условиях дневного или круглосуточного стационара при обострении, оплата пребывания в ОРИТ, вызов бригады СМП. Общая характеристика прямых медицинских затрат (за исключением лекарственной терапии), включённых в анализ, представлена в таблице 1. При анализе расходов в рамках двух моделей пациентов учитывалось влияние применения ГИБП на частоту обострений, госпитализаций при обострениях и необходимость нахождения пациента в условиях ОРИТ [34].

Расходы на стационарное лечение рассчитывали на основании норматива финансовых затрат на один случай лечения в условиях круглосуточного или дневного стационара за счёт средств ОМС, согласно Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год [35], с учётом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств ОМС Федерального фонда ОМС [36] и методических рекомендаций ФГБУ «ЦЭККМП» [37] — был определён коэффициент затратоёмкости (КЗ) для соответствующей клинико-статистической группы (КСГ).

Расчёт осуществлялся по следующей формуле:

С = H х КЗ х ПК

где:    С — средняя стоимость законченного случая госпитализации, включённого в КСГ, в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счёт средств ОМС; H — средний норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счёт средств ОМС; КЗ — коэффициент затратоёмкости КСГ, к которой отнесён данный случай госпитализации; ПК — поправочный коэффициент, отражающий нижний уровень базовой ставки от норматива финансовых затрат, установленного ПГГ (для дневного стационара — 0,6, для круглосуточно стационара — 0,65).

Учёт прямых немедицинских затрат предусматривал выплаты по листам ВУТ, выплаты пенсий по инвалидности, социальную поддержку инвалидов [31] с учётом численности и распределения по возрасту экономически активного населения с ТБА, среднего размера начисленной заработанной платы в 2019 г. (согласно данным федеральной службы государственной статистики 47 468 руб. в месяц или 1 560,6 руб. за календарный день). Размер возмещения был рассчитан без понижающих коэффициентов. Расчёт выплат по инвалидности и социальной поддержки (табл. 2) произведён с учётом данных регистра ТБА [31] о частоте инвалидизации на фоне базисной терапии и приёма ГИБП.

Непрямые (косвенные) затраты рассчитывались как потери ВВП вследствие экономического ущерба от ВУТ и инвалидизации в трудоспособном возрасте, исходя из количества дней нетрудоспособности за год, умноженных на размер недополученного ВВП в сутки, равного 6 208,23 руб./день. В случае инвалидности при ТБА [38], размер недополученного ВВП рассчитывали на период до потери экономической активности, который с учётом пенсионного возраста, среднего возраста пациентов, а также доли мужчин и женщин [31] составил 12,4 года (средневзвешенное значение).

Ранее нами уже была проведена оценка экономического бремени тяжёлого АД [17]. Так как в рамках настоящего исследования стояла задача по оценке расходов на ТБА в сочетании с тяжёлым АД, затраты на ведение и лечение пациентов с тяжёлым АД были актуализированы в соответствии с обновленными данными на момент проведения расчётов и с учётом последних клинических данных о влиянии применения дупилумаба на частоту использования препаратов для «терапии спасения» (англ. rescue therapy), таких как топические и системные глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина для наружного применения, циклоспорин, в среднем частота использования данной группы препаратов на фоне терапии дупилумабом снижается в 5 раз [39]. Также терапия дупилумабом позволяет почти в 2 раза снизить частоту развития осложнений [39]. Таким образом, общие средние затраты в рамках текущей практики на 1 пациента с тяжёлым АД трудоспособного возраста составили 823 651,94 руб. и нетрудоспособного возраста — 176 405,98 руб., подробные данные представлены в табл. 3.

Для оценки бремени сочетанной патологии было рассчитано общее число пациентов с учётом ежегодного прироста больных 7 % (по данным ФЦП «Бронхиальная астма», 2011—2015 гг.) на 2019 год. При этом было принято допущение, что 90,2 % пациентов, состоящих на учёте, имеют среднетяжёлое или тяжёлое течение заболевания [30], среди тяжёлой формы БА — у 9,4 % имеет место неконтролируемое течение, несмотря на максимальный объём базисной терапии [30][31], что является показанием для дупилумаба. Частота встречаемости тяжёлого АД у данной группы пациентов составляет 8 % [18].

С учётом полученного размера целевой популяции было рассчитано общее экономическое бремя для текущей практики и при применении дупилума-ба по следующей формуле:

Bur = N х Cost

где:    Bur    — экономическое бремя сочетанной патологии, руб.; 

N — количество пациентов с сочетанием ТБА и тяжёлого АД, чел.; 

Cost — средневзвешенные затраты на ведение и лечение 1 пациента с сочетанной патологией в условиях текущей практики или при применении дупилумаба, руб.

Результаты расчёта средневзвешенных прямых и непрямых затрат на ведение и лечение 1 пациента с ТБА в сочетании с тяжёлым АД в условиях текущей практики и при применении дупилумаба представлены в таблице 4 и на рис. 1.

 Рис. 1. Результаты оценки затрат на 1 пациента с ТБА в сочетании с тяжёлым АД, тыс. руб. Примечание: ГИБП — генно-инженерные биологические препараты. 

Затраты на 1 пациента с ТБА и тяжёлым АД при текущей практике ведения составили 3,1 млн руб., наибольшая доля пришлась на непрямые затраты (до 76 %). Следует отметить, что если рассматривать нозологии отдельно, то доля затрат на сопутствующий тяжёлый АД составила 15 %. При применении у пациента с сочетанной патологией дупилумаба, который позволяет достичь контроля при лечении обоих заболеваний одновременно, общий уровень затрат составил 2,2 млн руб. Половина затрат приходится собственно на препарат, при этом за счёт значительного снижения прямых и непрямых затрат вследствие клинического эффекта дупилумаба общий уровень расходов на 1 пациента с сочетанной патологией снижается на 903 905,14 руб.

Отдельно следует рассмотреть затраты на примере пациента трудоспособного возраста (табл. 4). Анализ официальных статистических данных показал, что доля трудоспособного населения составляет порядка 45 %, это обуславливает высокую социальную и экономическую значимость данной группы населения при оценке влияния терапии на уровень расходов и качество жизни пациентов.

При рассмотрении экономически активного слоя населения разница между общими затратами на 1 пациента при текущем режиме и при использовании дупилумаба значительно увеличивается — до 3 053 121,95 руб., в основном за счёт роста объёма недополученного ВВП в результате инвалидизации до момента окончания экономической активности в условиях текущей клинической практики. Применение ГИБП у данной группы пациентов позволяет достичь не только контроля ТБА, но и клинического улучшения тяжёлого АД, значительно снизив экономическую нагрузку на бюджет.

На завершающем этапе для оценки экономического бремени сочетанной патологии ТБА и тяжёлого АД был определён размер целевой когорты. Расчётное число пациентов с БА в Российской Федерации в 2019 г. составило 7,07 млн человек, или 4,8 % населения. При этом предполагаемое число пациентов с ТБА составит 756 тыс. человек, из которых у 71 тыс. пациентов возможно неконтролируемое течение заболевания. Наличие сопутствующего тяжёлого АД будет у 5 682 человек, среди которых около 45 % — пациенты трудоспособного возраста.

Таким образом, общее экономическое бремя ТБА и АД тяжёлого течения — 17,6 млрд руб. при текущей клинической практике (из табл. 4 — расходы на 1 больного 3 092 431,70 руб. х 5 682 чел.) и 12,4 млрд руб. (расходы на 1 больного 2 229 372,41 руб. х 5 682 чел.) при применении дупилумаба (разница составит 5,2 млрд руб.).

Атопический дерматит и бронхиальная астма — единые звенья так называемого «атопического марша», являются при этом широко распространёнными хроническими заболеваниями во всем мире, которые поражают пациентов любого возраста и пола, тем самым приводя к существенному экономическому и социальному ущербу, уровень которого постоянно возрастает.

Наличие как БА, так и АД у взрослых приводит к трудностям в социальных взаимодействиях, зачастую пациенты испытывают значительные психологические расстройства. Лица трудоспособного возраста представляют собой наиболее многочисленную группу, согласно данным Организации Объединённых Наций, они составляют 45 % населения планеты (около 3 млрд человек). В России на долю населения трудоспособного возраста приходится около 56 % от общей численности (146,8 млн человек по состоянию на 2018 г.). Нарастание груза хронических заболеваний сопровождается такими негативными последствиями, как снижение работоспособности даже у тех лиц, у которых болезнь не приводит к жизнеугрожающим последствиям (летальность, инвалидность, острая утрата трудоспособности в связи с обострением болезни), но провоцирует другие ограничения, не всегда заметные для окружения [40]. Это могут быть ограничения в физических, эмоциональных и других аспектах жизни пациента, которые влияют на социальную активность, возможности профессиональной реализации и т. д.

Настоящий анализ продемонстрировал важность оценки социально-экономического бремени сочетанной патологии ТБА и тяжёлого АД, так как заболевания не только ухудшают клиническое течение друг друга, но и значительно увеличивают уровень экономического бремени для данной группы пациентов. Следует отметить, что в рамках настоящей работы не учитывались личные расходы граждан, которые также вносят дополнительный вклад в социальноэкономическое бремя сочетанной патологии.

Оценка влияния применения дупилумаба показала, что более широкое его внедрение в клиническую практику должно позволить уменьшить как экономические, так и социальные аспекты бремени заболевания, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, в том числе и на основе анализа опыта практического применения.