Традиционно критериями эффективности лечения в клинических исследованиях являются физикальные и лабораторно-инструментальные показатели. Однако они не способны охарактеризовать самочувствие пациента и его функционирование в повседневной жизни — качество жизни (КЖ) [4]. Изучение КЖ позволяет получить полное представление о самочувствии пациента, увидеть «целостность ситуации болезни глазами больного». В современной медицинской литературе используется понятие «КЖ, обусловленное здоровьем» (health-related quality of life), которое оценивает компоненты данного показателя, ассоциированные с тем или иным заболеванием, и позволяет дифференцированно определять влияние болезни и лечения на физическое, психологическое, эмоциональное состояние больного и его социальный статус. Оценка КЖ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) подвергалась критике рядом исследователей, как слишком субъективная и ненадежная. Вместе с тем, достоверность оценки состояния больного с помощью специальных опросников при ИБС сравнима с результатами нагрузочных проб [2, 9].

В настоящее время, согласно отечественным рекомендациям, увеличение продолжительности жизни и улучшение КЖ больных являются основными задачами в лечении ИБС.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находился 121 мужчина с гипрелипидемией (ГЛП), а также ИБС, относящихся к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE [3]. Выбор мужчин обусловлен их большей заболеваемостью ИБС [3]. Исследование проведено простым, проспективным методом. Группы пациентов формировались по следующим стратификационным критериям: возраст от 40 до 61 года, I или II функциональный класс стабильной стенокардии, наличие изолированной (IIA) или сочетанной (IIB) ГЛП. Пациенты имели индекс массы тела 26,8 (25,6—27,8). Фармакологическая коррекция проводилась розувастатином в дозе 10 мг/сут в течение года с контролем параметров липидного обмена в момент включения через 4, 8, 24 и 48 недель (0, 1, 2, 3 и 4я точки исследования соответственно), с переводом на комбинированную терапию (розувастатин в дозе 10 мг/сут и эзетимиб 10 мг/ сут) пациентов, не достигших целевых значений по показателю ХС ЛНП (1,8 ммоль/л) к 8й неделе исследования (3я точка). В качестве критерия эффективности гиполипидемической терапии принималось условие достижения целевых значений уровня ХС ЛНП [3]. Протокол исследования был одобрен региональным этическим комитетом (выписка из протокола заседания регионального этического комитета ¹ 6 от 12.12.2011 г.) при Курском государственном медицинском университете.

Изучение качества жизни проводилось с использованием опросника SF36 [7, 8]. Опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья.

SF36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье [4, 10]. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале [1]. Из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья. Оценка проводилась по следующим шкалам: физическое функционирование (physical functiong (PF)), ролевое физическое функционирование (role physical (RP)), шкала боли (bodily pain (BP)), общее состояние здоровья (general health (GH)), шкала жизнеспособности (vitality (VT), шкала социального функционирования (social functioning (SF)), ролевое эмоциональное функционирование (role emotional (RE)), психологическое здоровье (mental Health (MH)).

Кровь для исследования брали из локтевой вены утром натощак, не ранее чем через 12—14 ч после приёма пищи. Выделение геномной ДНК осуществлялось из венозной крови стандартным двухэтапным методом фенольнохлороформной экстракции. Генотипирование полиморфизма ACE I/D проведено ПЦР в режиме реального времени с использованием TaqMan зондов для дискриминации аллелей на амплификаторе CFX96 BioRad Laboratories (США) с использованием коммерческих наборов реактивов TaqMan SNP Genotyping Assays фирмы Applied Biosystems (США).

Проверка вида распределения данных осуществлялась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводилось с использованием методов непараметрической статистки с поправкой Бонферрони на множественные сравнения. Влияние вида вмешательства/терапии, а также генотипов на параметры шкалы опросника SF36 оценивалось критерием Манна—Уитни или ранговым анализом вариаций по Краскелу—Уоллису (при сравнении 3 групп) [6]. В исследовании тестировались доминантная, рецессивная и аддитивная генетические модели. Критический уровень значимости для исследования принимался равным 0,05. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием Statistica v.10 (StatSoft Inc., США).

Результаты и обсуждение

Обработка исходных данных показала, что медианы показателей качества жизни больных ИБС значительно отличались от уровня идеального здоровья и были сравнимы во всех исследуемых группах (табл. 1).

Детальный анализ КЖ позволил установить, что у пациентов с ИБС и атерогенными ГЛП на момент включения в исследование наиболее значимо были нарушены показатели психологического здоровья, физического функционирования и сфера социальных взаимоотношений.

Показатели физического функционирования у пациентов, страдающих ИБС, с атерогенными ГЛП в момент включения были снижены преимущественно за счёт шкал жизненной активности, энергии и физической боли, дискомфорта. Пациенты предъявляли жалобы на болевой синдром, плохое самочувствие, снижение жизненной энергии, повышенную утомляемость. Боль в области сердца воспринималась ими как препятствие для полноценной конструктивной жизнедеятельности. В ходе беседы выяснялось, что у большинства пациентов чувство страха вызывала постоянная угроза возникновения боли, характерная для стенокардии, особенно для начала заболевания. Уровень независимости у пациентов трёх групп получил средние оценки, был снижен в основном за счёт зависимости от приёма лекарств и способности к выполнению повседневных дел.

Следующий этап анкетирования больных осуществлялся через 48 недель фармакологической коррекции нарушений липидного обмена. В результате анализа анкет больных ИБС с атерогенными ГЛП до и после курса гиполипидемической терапии получены результаты, представленные на рис. 1, которые свидетельствуют о положительном влиянии изучаемых препаратов.

У больных ИБС с атерогенными ГЛП, получавших гиполипидемическую терапию, в сравнении с контрольной группой оказалось статистически значимым изменение оценки влияния болевого синдрома на качество жизни, в том числе на состояние физического здоровья, что привело к значительному приросту по шкале жизнеспособности наряду с положительной динамикой психологического здоровья. Все это говорит об улучшении качества жизни больных ИБС с атерогенными ГЛП на фоне приёма гиполипидемической терапии.

Затем нами была проведена оценка влияния гиполипидемической терапии на динамику показателей КЖ по шкалам опросника SF36 с учётом выраженности индивидуального ответа при фармакологической коррекции нарушений липидного обмена и генотипа. У больных ИБС, стабильной стенокардией I—II ФК с атерогенными ГЛП, чувствительных к лечению розувастатином, в сравнении с группой пациентов, резистентных к проводимой монотерапии и переведённых на бикомпонентную терапию, не было получено статистически значимых различий в динамике показателей шкал опросника SF36 как до лечения, так и после. Однако при анализе анкетных данных больных ИБС, стабильной стенокардией I— II ФК с атерогенными ГЛП на фоне коррекции нарушений липидного обмена с учётом генотипа оказалось, что исходные значения показателей КЖ по шкалам опросника SF36 у носителей D аллеля по полиморфизму ACE I/D отличалась от таковых в сравнении с носителями I аллеля, что отражено в табл. 2.

При дальнейшем анализе динамики значений показателей КЖ по шкалам опросника SF36 оказалось, что изменение оценки КЖ у носителей D аллеля выражено менее значительно в сравнении с носителями I аллеля на фоне как монотерапии розувастатином 10 мг/сут., так и при добавлении эзетимиба 10 мг/сут., что наиболее отчётливо проявилось при тестировании доминантной модели в оценке выраженности болевого синдрома, ролевого физического и социального функционирования. Динамика значений шкал качества жизни опросника SF36 в зависимости от генотипа без учёта вида фармакологической коррекции первичных атерогенных ГЛП у больных ИБС, стабильной стенокардией I—II ФК представлена на рис. 2.

Проведённый анализ КЖ позволил установить, что у пациентов с ИБС и атерогенными ГЛП на момент включения в исследование наиболее значимо были нарушены показатели психологического здоровья, физического функционирования и сфера социальных взаимоотношений. В ходе обсуждения полученных результатов следует обратить внимание на отсутствие статистически значимых различий в оценке КЖ у больных ИБС, стабильной стенокардией I—II ФК с атерогенными ГЛП, чувствительных к терапии розувастатином 10 мг/сут в сравнении с группой пациентов, резистентных к данному виду вмешательства и переведённых на комбинированную терапию с добавлением эзетимиба 10 мг/сут.

Другим не менее важным с практической стороны фактом является различие в оценке КЖ у пациентов с различным генотипом ACE I/D. Так, пациенты носители D аллеля показали, как изначально низкую оценку КЖ, так и меньшую динамику значений по шкалам опросника SF36 независимо от вида фармакологической коррекции нарушений липидного обмена. Поэтому с точки зрения профилактического подхода представляет интерес связь генетических и личностно-поведенческих особенностей, рассматриваемых в качестве психологических факторов риска ИБС. Осуществленный ранее [4] по полиморфизму ACE I/D генотипически дифференцированный ана¬лиз психологического портрета больных ИБС показал, что носители генотипа DD чаще, чем носители генотипов ID и II, проявляли повышенную враждебность, выражающуюся в негативных отношениях и оценках применительно к окружающим людям и событиям, и признаки поведения типа А (склонность к соперничеству, амбициозность, нетерпеливость и напряжённость), что, возможно, объясняет выявленную нами зависимость.