Введение

На настоящий момент инсульты являются одной из основных причин мировой смертности [6, 21]. Хотя распространённость данного заболевания между странами существенно различается, инсульт имеет высокую значимость как в качестве причины смерти [9], так и в качестве причины инвалидизации и длительной нетрудоспособности [8, 14, 21].

По механизму нарушения кровообращения инсульты подразделяются на ишемический и геморрагический, при этом ишемические инсульты вносят заметно больший вклад в картину заболеваемости (более 85% инсультов являются ишемическими [32]).

Инсульты характеризуются высокой смертностью, причём помимо смертности непосредственно в рамках самого заболевания (составляющей около 30%) данная патология связана с повышенной смертностью на протяжении, как минимум, в течение года с момента развития симптомов (ещё не менее 15%) [14].

Помимо вышесказанного, для данной патологии характерен широкий спектр осложнений, включающих двигательные расстройства в виде параличей и парезов, бульбарные и псевдобульбарные нарушения, артропатии, дисфагию, речевые нарушения, деменции, а также широкий спектр других когнитивных нарушений [8, 14, 16, 30], что обуславливает высокую степень инвалидизации.

При этом тяжесть долгосрочных последствий для пациентов во многом зависит от характера проводимой терапии на всех этапах течения заболевания, времени начала и интенсивности реабилитационных мероприятий [17, 20], частота полной стойкой утраты трудоспособности может варьироваться от 35 [16] до 6% (при условии оказания своевременной и полноценной медицинской помощи, и реабилитационного пособия) [14]. Данное обстоятельство обуславливает особую важность подбора оптимального режима терапии на всех этапах лечения, что нашло своё отражение в Рекомендациях по лечению инсульта Европейской инициативной группы по инсульту [31].

В Российской Федерации (РФ) значительная часть инсультов приходится на лиц трудоспособного возраста. Так, при общей заболеваемости около 2,0 на 1 000 населения [32], частота ишемических инсультов в возрастной группе — 45—49 лет составляет 11,3% [32], что даёт основания предполагать наличие существенных потерь в отношении валового внутреннего продукта (ВВП) ввиду временной, а также стойкой утраты трудоспособности. Следует заметить, что в данной возрастной группе среди пациентов преобладают мужчины, и составляют 60,09% [32].

Постинсультный период принято подразделять на следующие этапы [20]:

С точки зрения российской практики, период активной амбулаторной реабилитации таких пациентов составляет не меньше 6 месяцев [21].

Обращает на себя внимание тот факт, что, хотя имеются литературные сведения о том, что препараты, расширяющие периферические артерии (ПРПА), могут быть целесообразны при терапии ишемического инсульта [1, 3], в частности, показано, что применение нафтидрофурила (пероральный блокатор серотониновых 5HT2 рецепторов сосудов и тромбоцитов) связано с улучшением течения сосудистых деменций [4], защитой нейронов в очаге ишемических поражений на ранних стадиях инсульта [12], и сокращением времени пребывания в стационаре [1].

Тем не менее, ни один ПРПА на настоящий момент не входит в Российские Стандарты лечения инсульта [33, 34, 35].

Ввиду высокой распространённости и социальной значимости ишемического инсульта, представляется целесообразным рассмотреть фармакоэкономические могут быть целесообразны при терапии ишемического инсульта [1, 3], в частности, показано, что применение нафтидрофурила (пероральный блокатор серотониновых 5HT2 рецепторов сосудов и тромбоцитов) связано с улучшением течения сосудистых деменций [4], защитой нейронов в очаге ишемических поражений на ранних стадиях инсульта [12], и сокращением времени пребывания в стационаре [1].

Тем не менее, ни один ПРПА на настоящий момент не входит в Российские Стандарты лечения инсульта [33, 34, 35].

Ввиду высокой распространённости и социальной значимости ишемического инсульта, представляется целесообразным рассмотреть фармакоэкономические аспекты включения ПРПА, и в частности, нафтидрофурила (Дузофарм®, ООО «ЕСКО Фарма», Россия) в рамках терапии данной патологии и реабилитационных мероприятий.

Цель исследования

Целью фармакоэкономического исследования препарата нафтидрофурил является оценка целесообразности его включения в Стандарт лечения и реабилитации при ишемическом инсульте путём проведения анализа минимизации затрат и оценки «влияния на бюджет» здравоохранения при его применении в дополнение к базовому Стандарту лечения и реабилитации.

Задачи исследования

Методология исследования

Фармакоэкономический анализ проводился на основании отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования» [28].

Был проведён поиск научных публикаций за период с 1990 по 2014 гг., посвящённых рандомизированным контролируемым клиническим исследованиям (РККИ) и мета-анализам по применению периферических вазодилататоров. Поиск производился в системах MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE. Ключевыми словам были: «clinical trials», «meta-analysis», «economics», «pharmaceutical», «cost», «model», «evaluation», «atherosclerosis», «peripheral arterial disease», «PAD», «naftidrofuryl», «pharmacoeconomics», «stroke», «ischemic», «effectiveness analysis», «cost minimization analysis», «budget impact analysis».

Целевой популяцией являются вновь диагностированные пациенты старше 45 лет с нарушениями мозгового кровообращения.

Нозологические единицы по МКБ10:

Перспектива анализа. Данный фармакоэкономический анализ проводится с позиции организации здравоохранения РФ в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС), а также с позиции государственного бюджета в целом в отношении непрямых затрат, связанных с временной и полной нетрудоспособностью.

Оценке подвергались как прямые, так и непрямых затраты, связанные с данной патологией.

Целевая аудитория. Нейрохирурги, неврологи, терапевты, реабилитологи, врачи общей практики, клинические фармакологи, главные специалисты, лица, принимающие решения в здравоохранении на федеральном и региональном уровне.

Временной горизонт планирования модели равен средней продолжительности скоропомощного и госпитального этапов [21] и 6 мес. для амбулаторно-реабилитационного этапа, что соответствует раннему восстановительному периоду, и отражает сложившийся в российской практике период временной нетрудоспособности для больных ишемическим инсультом [21].

Источники данных об эффективности. Данные о клинической эффективности и влиянии на течение заболевания были получены из РККИ и сетевых мета-анализов, в которых изучалась безопасность, эффективность и переносимость ПРПА.

Параметры использования ресурсов здравоохранения:

Критерии клинической эффективности. На настоящий момент, данные относительно влияния нафтидрофурила на конечные точки клинической эффективности являются противоречивыми, и несмотря на то что имеются данные о нейропротективном действии препарата в очаге ишемии [12] и о положительном влиянии на клиническую картину при подостром инсульте [2], однозначного вывода о влиянии препарата на конечные точки клинической эффективности не представляется возможным сделать.

Однако имеются сведения о существенном ускорении наступления улучшений у пациентов, получающих нафтидрофурил, что приводит к значимому сокращению времени пребывания в стационаре [1], а также, вероятно, сроков наступления улучшения в рамках этапа реабилитации. Данное обстоятельство является существенным, как минимум, с позиции интересов системы здравоохранения, так как может привести к уменьшению прямых медицинских затрат, а также с позиции бюджетного анализа в целом, так как уменьшение сроков, необходимых для достижения клинического результата означает сокращение периода временной нетрудоспособности (непрямых немедицинских затрат). Поэтому именно показатель продолжительности пребывания на каждом из рассматриваемых этапов лечения и реабилитации был выбран в качестве «суррогатной» конечной точки для нужд данного исследования.

Обзор модели. Для проведения расчётов была сформирована модель «древо принятия решений», упрощённо отражающая ключевые аспекты терапии и реабилитации пациентов с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периоде [14, 17, 21]. Модель была построена с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010, и включала в себя два «древа принятия решений» (одно для сценария лечения в соответствии со Стандартом, другое отражало Стандарт с добавлением нафтидрофурила, начиная с окончания проведения экстренных и неотложных мероприятий и до конца лечения). Обобщённый вид модели представлен на рис. 1 и 2.

Две моделируемые когорты состояли из 1 000 пациентов:

1. Одна из них получала нафтидрофурил в дополнение к основному лечению по Стандарту;

2. Вторая — лечение по Стандарту.

Модель содержала три чётко выделенных этапа, различающихся по времени пребывания пациента:

1. Первичное поступление и диагностика, помощь на скоропомощном этапе, продолжительностью 1 день;

2. Специализированная помощь в госпитальных условиях, включая интенсивную терапию, продолжительностью 30 дней;

3. Амбулаторная помощь и реабилитация, продолжительность которых, варьировалась в зависимости от характера получаемой терапии в соответствии с принадлежностью к той или иной моделируемой когорте, продолжительностью 60 дней.

Модель учитывала, как раннюю смертность (на скоропомощном этапе), так и отсроченные летальные исходы на госпитальном и амбулаторном этапах.

В случае наступления клинически значимых нежелательных явлений нафтидрофурила, модель предполагала отмену препарата и продолжение лечения по «общей» схеме. Модель также учитывала влияние такого последствия инсульта как дисфагия, которое встречается в 21,6% случаев [30] и делает назначение нафтидрофурила невозможным.

Ключевые допущения модели

Стоимость препаратов, применяемых в рамках стандартного лечения. При определении стоимости препаратов, входящих в Стандарты лечения и реабилитации пациентов на территории РФ [33, 34, 35], использовались следующие источники информации:

Стоимость исследуемого препарата. В качестве стоимости препарата нафтидрофурил использовалась ориентировочная розничная цена упаковки препарата Дузофарм® 50 мг №30, которая составляла 360 руб., предоставленная производителем ООО «ЕСКО Фарма», с последующим пересчётом на 1 мг действующего вещества (дневная доза = 600 мг/сут).

Анализ прямых медицинских затрат (Direct medical Costs / DC). Для нужд оценки прямых затрат использовалась совокупность Стандартов в отношении лечения и реабилитации пациентов с ишемическим инсультом в РФ [33—35].

Для расчёта стоимости лечебных, диагностических и реабилитационных процедур использовался широкий спектр источников, включая тарифы на медицинские услуги, установленные в рамках Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год (МГФОМС) [29], а также прайс-листы реабилитационных центров и государственных бюджетных учреждений здравоохранения, оказывающих платные медицинские услуги [18, 22, 23, 24, 25, 26, 27].

Многообразие источников было обусловлено, в первую очередь, отсутствием единого консолидированного документа, отражающего стоимость каждого из включённых в Стандарты методов диагностики, лечения и реабилитации.

Анализ непрямых немедицинских затрат (Indirect nonmedical Costs / IC). К непрямым затратам в настоящем исследовании были отнесены следующие:

Расчёты влияния нетрудоспособности на ВВП осуществлялись на основании данных Федеральной службы государственной статистики [36] в отношении ВВП на 2014 год, а также данных о средней заработной плате в РФ за 2014 г.

В качестве источника информации о затратах в связи со стойкой полной нетрудоспособностью использовался Федеральный закон от 24.11.1995 №181ФЗ (ред. от 29.06.2015) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» [37].

Анализ минимизации затрат (Cost-Minimization Analysis / CMA) — это частный случай анализа эффективности затрат (Cost-Effectiveness Analysis / CEA). В рамках данного метода происходит сравнение двух и более медицинских вмешательств обладающих одинаковой эффективностью и безопасностью.

Как было сказано выше, имеющиеся данные о влиянии нафтидрофурила на конечные точки являются неубедительными, однако его влияние на сокращение длительности лечения и реабилитации приводит к различиям в затратах, что делает целесообразным проведение данного вида анализа.

При данном виде анализа учитываются только прямые медицинские затраты. При этом более благоприятными считаются наименьшие значения СМА, в особенности отрицательные. СМА-анализ использует следующую формулу [37]:

СМА = DC1 — DC2

где: СМА — показатель разницы затрат;

DC1 — прямые медицинские затраты при применении 1го метода лечения;

DC2 — прямые медицинские затраты при применении 2го метода лечения.

Анализ «влияния на бюджет» (Budget Impact Analysis / BIA) был проведён с учётом полного бюджетного бремени инсульта, включая стоимость стойкой нетрудоспособности, рассчитанную на основании ожидаемого периода выплаты накопительной части пенсии.

Расчёт проводился на 100 000 населения РФ с учётом превалентности инсульта [32], была проведена оценка возможности экономии бюджетных средств при включении препарата нафтидрофурил в Стандарт лечения.

Дисконтирование. Поскольку суммарное максимальное время, затрачиваемое на прохождение всех этапов лечения (скоропомощной, госпитальной и амбулаторно-реабилитационной помощи) в модели составляет меньше одного года, то большинство прямых медицинских затрат в рамках данного исследования не подлежат дисконтированию [39].

Однако особым случаем в рамках данной модели являются непрямые немедицинские затраты в контексте стойкой утраты нетрудоспособности, поскольку для пациентов оказавшихся в этом состоянии соответствующие затраты будут продолжаться в течение многих лет (до окончания периода выплаты накопительной пенсии). Поэтому, данные затраты дисконтировались в соответствии с методологией, принятой Всемирной организацией здравоохранения [4] по ставке дисконта равной 3,5% в год [39].

Прочее. Все расчёты представлены в рублёвых ценах на середину 2015 года, производились с помощью программного обеспечения MS Excel, 2010, доступны и «прозрачны» для анализа. Окончательные показатели выражены в рублях, показателях минимизации затрат и экономии средств бюджета.

Результаты исследования

Анализ эффективности. 

На настоящий момент нет данных, позволяющих уверенно говорить о влиянии нафтидрофурила на конечные точки при терапии инсульта [2, 7]. Однако имеются сведения о том, что препарат увеличивает скорость достижения результата, уменьшая длительность пребывания в стационаре на 50,59% [1, 11]. При этом препарат показывает достаточно хорошую переносимость, частота отмены нафтидрофурила из-за нежелательных явлений в контексте лечения ишемических инсультов составляет 2,85% [3].

Анализ прямых медицинских затрат

Обобщённые прямые медицинские затраты, связанные со всеми этапами лечения пациентов в рамках данной модели, рассчитанные в соответствии с имеющимися Стандартами лечения инсульта представлены в табл. 1.

Анализ непрямых медицинских затрат

Временная нетрудоспособность. Для расчёта стоимости временной нетрудоспособности был установлен размер средней компенсации одного дня по больничному листу на основании данных о средней заработной плате, составивший 1 072,74 руб. После этого были оценены потери ВВП в связи с каждым днём временной нетрудоспособности, составившие 1 361,71 руб. в день. Суммарные ежедневные потери составили 2 434,45 руб. Далее, на основании моделирования на 1 000 больных, были получены значения утраченных человеко-дней для каждой из когорт.

Таким образом было установлено, что для моделируемой когорты с применением нафтидрофурила, суммарные потери, связанные с временной нетрудоспособностью, составят 64 559 512 руб. Для когорты, проходящей лечение исключительно по Стандарту, суммарные потери, связанные с временной нетрудоспособностью, составят 124 157 242 руб. (табл. 2).

Полная нетрудоспособность. В отношении затрат, связанных со стойкой полной нетрудоспособностью, результаты их анализа с учётом дисконтирования представлены в табл. 3. При этом учитывался полный объём социальных выплат по инвалидности, потери ВВП, пенсионный возраст.

Из представленных результатов (табл. 2) видно, что нафтидрофурил оказывает влияние лишь на те непрямые немедицинские затраты, которые связаны с временной нетрудоспособностью (не влияет на стойкую полную нетрудоспособность — табл. 3), однако это влияние является существенным.

Анализ минимизации затрат

На основании данной модели был произведён анализ минимизации затрат, результаты которого представлены в табл. 4.

На основании анализа минимизации затрат (табл. 4) можно сделать вывод о достаточно существенном снижении затрат в когорте, получавшей нафтидрофурил в дополнение к базовой схеме лечения по Стандарту.

Анализ «влияния на бюджет»

Для оценки «влияния на бюджет» было произведено моделирование фармакоэкономических показателей на 100 тыс. населения РФ с учётом превалентности (0,002) [30]. После этого была произведена оценка возможной экономии бюджетных средств при использовании нафтидрофурила. Результаты анализа представлены в табл. 5.         

Как видно из табл. 5, включение нафтидрофурила в схему лечения связано с ощутимой экономией бюджетных средств.

Анализ чувствительности

Для нужд оценки робастности полученных результатов было решено провести два варианта анализа чувствительности, путём:

1. Увеличения цены на нафтидрофурил на +25%.

2. Уменьшения выраженности двух существенных допущений модели — тождественности влияния препарата на длительность пребывания в стационаре и реабилитационный период на -50% с одновременным увеличением цены препарата на +25%.

Результаты моделирования этих сценариев представлены в табл. 6.

Как видно из результатов анализа чувствительности (табл. 6), данные полученные в ходе исследования устойчивы как к увеличению цены, так и к неблагоприятному для нафтидрофурила изменениям в отношении допущений, положенных в основу модели.

Обсуждение

Несмотря на отсутствие доказательной базы в отношении влияния препарата на конечные точки терапии, одного его влияния на скорость достижения клинического результата оказалось достаточно, чтобы существенно сократить расходы в моделируемой группе, в которой он применялся в дополнение к основной терапии по Стандарту.

Благоприятное влияние нафтидрофурила сохраняется даже при существенном увеличении цены и неблагоприятном изменении положенных в основу модели допущений, что говорит о робастности полученного результата. Применение нафтидрофурила в дополнение к базовой терапии на госпитальном и амбулаторном этапах позволяет минимизировать затраты и снизить бюджетное бремя.

Следует заметить, что данный результат согласуется с данными о влиянии на затраты системы здравоохранения добавления нафтидрофурила в схемы лечения инсульта в госпитальном звене зарубежных систем здравоохранения [10].

Основные выводы

Результаты настоящего фармакоэкономического анализа применения нафтидрофурила как дополнения к базовым схемам терапии на госпитальном и амбулаторно-реабилитационном этапе в рамках лечения ишемического инсульта позволяют:

Ограничения исследования

Представленное фармакоэкономическое исследование имеет ряд ограничений: