Введение

При выборе программ терапии больных сахарным диабетом (СД) целесообразно учитывать фармакоэкономические аспекты, так как ведение данной многочисленной категории больных требует больших экономических затрат [1, 2]. В настоящее время для оценки новых схем сахароснижающей терапии при СД широко применяют такие виды фармакоэкономического анализа, как анализ эффективности затрат (cost–effectiveness analysis, CEA) и анализ полезности затрат (cost–utility analysis, CUA) [3–10]. Анализ эффективности затрат учитывает общую стоимость лечения и его клиническую эффективность; анализ полезности затрат — общую стоимость лечения и его полезность. В последнем виде анализа определяют показатель полезности затрат (cost–utility ratio, CUR). Этот показатель оценивают посредством расчёта добавленных лет качественной жизни (quality adjusted life years, QALY’s) [11–14]. Добавленные годы качественной жизни или годы жизни с поправкой на её качество представляют собой продолжительность жизни индивидуума с учётом качества жизни. При расчёте года жизни с поправкой на её качество (quality adjusted life year, QALY) в качестве меры качества жизни используют показатель полезности для здоровья (Ut). Таким образом, показатель полезности затрат (CUR) представляет собой общую сумму затрат, которые необходимы для достижения улучшения клинических исходов, выражающихся в виде QALY’s. На сегодняшний день анализ полезности затрат становится всё более актуальным, так как учитывает тенденции современного здравоохранения, ориентированные на учёт мнения пациента при оценке эффектов лечения [15–16].

В настоящее время при лечении СД-2 широко используют пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) [17]. Отечественные работы по сравнительному фармакоэкономическому анализу полезности затрат использования ПССП у больных СД 2 типа немногочисленны и выполнены с применением клинико-экономического моделирования. Кроме этого, в данных работах при определении QALY использованы показатели Ut, полученные в зарубежных исследованиях [18]. Для более точного и корректного определения QALY при разных схемах сахароснижающей терапии целесообразным представляется использование данных исследования качества жизни пациентов с использованием опросников, которое проведено в стране, где запланированы в дальнейшем фармакоэкономические расчёты. Сравнительный фармакоэкономический анализ полезности затрат использования ПССП у больных СД 2 типа, выполненный с помощью QALY на основании данных опросников качества жизни в условиях реальной клинической практики, в РФ не проводили. Получение показателей полезности для здоровья и, соответственно, значений QALY на основании показателей качества жизни у больных СД 2 типа в отечественной популяции при помощи стандартизированных инструментов позволит проводить фармакоэкономические расчёты на качественно другом уровне и использовать эти данные для оценки медицинских технологий в России.

Цель работы

Анализ полезности затрат применения лекарственной терапии препаратом вилдаглиптин+метформин (инновационный подход) и производных сульфонилмочевины+метформин (традиционный подход) при лечении СД 2 типа.

Методы

В анализе использовали данные исследований «Параметры качества жизни у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих лечение пероральными сахароснижающими препаратами» (2012 г.) и «Качество жизни, проблемы, связанные с гипогликемией, приверженность лечению и удовлетворенность лечением у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне терапии пероральными сахароснижающими средствами в условиях реальной клинической практики» (2014 г.), выполненных в медицинских центрах г. Москвы при координации Межнационального центра исследования качества жизни. В исследование включены 229 больных СД 2 типа, получавших ПССП. Пациенты были разделены на 2 группы:

Расчёт показателя полезности затрат CUR и QALY. Показатель полезности затрат (CUR) рассчитывали по формуле:

CUR = (общие затраты(при схеме 1)— общие затраты(при схеме 2)/(QALY(при схеме 1) — QALY(при схеме 2),

где: QALY— год жизни с поправкой на её качество.

Общие затраты на лечение в группах больных включали прямые затраты (на лекарственную терапию), затраты на лечение осложнений (тяжелой гипогликемии), размер недополученного валового внутреннего продукта (ВВП) из-за временной нетрудоспособности больных СД 2 типа работоспособного возраста, вызванной тяжелой гипогликемией.

Расчёт QALY для каждой группы пациентов проводили по формуле:

QALY = Ut × 1 год жизни,

где: Ut— показатель полезности для здоровья.

При расчёте QALY нами сделано допущение, что при постоянной, неизменяемой схеме терапии ПССП качество жизни пациентов стабильно в течение года. Это допущение основано на данных исследования «Параметры качества жизни у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих лечение пероральными сахароснижающими препаратами», согласно которым качество жизни пациентов при лечении по одной и той же схеме терапии ПССП в течение 3 мес. и более являлось стабильным. При условии стабильного состояния пациентов в течение года для расчёта QALY использовали показатель полезности для здоровья у пациентов, получающих терапию ПССП не менее 3 мес.

Анализ затрат на лечение. Анализ прямых затрат на лечение заключался в определении средней стоимости лекарственных препаратов в течение 12 мес. (курсовая стоимость) на одного пациента для пациентов, получающих лечение по схеме 1 и пациентов, получающих лечение по схеме 2.

В качестве затрат на лечение осложнений терапии учитывали расходы на лечение тяжелых гипогликемических состояний. Стоимость лечения тяжелого гипогликемического состояния включала стоимость вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП) с внутривенным (в/в) введением 20 мл 40% раствора глюкозы и госпитализации в отделение эндокринологии.

Размер недополученной прибыли ВВП в результате невыхода пациентов трудоспособного возраста на работу в связи с болезнью рассчитывали путём умножения размера недополученного вклада ВВП на общее число дней нетрудоспособности работоспособных пациентов. Общее число дней нетрудоспособности определяли для пациентов, госпитализированных в отделение эндокринологии вследствие эпизода тяжелой гипогликемии, и рассчитывали путём умножения числа случаев госпитализации пациентов трудоспособного возраста на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.

Информация о стоимости лекарственных препаратов для лечения СД 2 типа получена на сайте http://zakupki.gov.ru. Данные о стоимости раствора глюкозы для в/в введения бригадой СМП получены из государственного реестра предельных отпускных цен на «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты» (по состоянию на 2014 г.)

Согласно Постановлению Правительства Москвы от 23 декабря 2014 г. №811-ПП [19] за стоимость вызова бригады СМП принимали норматив финансовых затрат на один вызов СМП — 3 475,33 руб.; при расчёте стоимости госпитализации учитывали норматив финансовых затрат на один койкодень в медицинском стационаре — 2 425,94 руб. Средняя длительность пребывания больного в отделении эндокринологии, согласно Письму Минздрава РФ от 12 декабря 2014 г. №11-9/10/2-9388 [20], составляет 11,6 дней.

Расчёт показателя полезности для здоровья.

Показатель полезности для здоровья для каждого пациента определяли по опроснику SF-6D на основании ответов пациентов на вопросы опросника SF-36. Расчёт проводили с помощью специально разработанной программы. Для каждой группы пациентов вычисляли среднее значение показателя полезности для здоровья. При расчёте среднего значения показателя полезности для здоровья использовали общие линейные модели для учёта возможного влияния пола, возраста пациентов, наличия сопутствующих заболеваний, поздних осложнений, уровня гликированного гемоглобина на показатель полезности для здоровья.

Анализ фармакоэкономической целесообразности. Для анализа фармакоэкономической целесообразности показатель CUR оценивали в сравнении с показателем «порог готовности платить» (ПГП, willingness-to-pay ratio) за улучшение клинических исходов. ПГП определяли, как размер трёхкратного ВВП на душу населения, принятого в РФ [21]. Применительно к данному фармакоэкономическому анализу ПГП отражает ту сумму, которую российское общество готово потратить на достижение эффекта применения инновационной схемы в терапии СД 2 типа, то есть является фармакоэкономически целесообразным в рамках системы лекарственного возмещения в РФ.

По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), ВВП на душу населения для РФ в 2014 г. составил 485 800 руб. [22]; размер недополученного вклада ВВП в 2013 г. на 1 работоспособного человека составил 3 574,74 руб. в сутки; размер недополученного ВВП за год у госпитализированных пациентов работоспособного возраста — 124 400,95 руб.

Этические вопросы. Исследование выполнено в соответствии с требованиями GCP. Исследование одобрено Этическим комитетом Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. Подписанные бланки согласия больного на сбор данных о состоянии его здоровья (информированное согласие пациента на участие в исследовании) хранятся в исследовательском учреждении (РОО «Межнациональный центр исследования качества жизни», Санкт-Петербург).

Результаты исследования

Показатель полезности для здоровья для каждого пациента рассчитывали на основании опросника SF-6D c использованием ответов пациентов на вопросы опросника SF-36. Среднее значение показателя полезности для здоровья в группе пациентов на схеме вилдаглиптин+метформин составило 0,757, в группе пациентов на схеме производные сульфонилмочевины+метформин — 0,701. Различия являлись статистически значимыми (p<0,05). При допущении, что на фоне постоянной терапии качество жизни больных СД 2 типа стабильно, значения QALY составили в 1й группе 0,757, во 2й — 0,701. Таким образом, показатель QALY в группе пациентов, получающих вилдаглиптин+метформин, был выше, чем в группе, получающих производные сульфонилмочевины+метформин.

Результаты анализа прямых медицинских затрат показаны в табл. 1.

Согласно полученным данным, средняя стоимость препаратов на одного пациента в течение 12 мес. на схеме вилдаглиптин+метформин равняется 28 637,34 руб./год. Средняя стоимость препаратов на одного пациента в течение 12 мес. на схеме производные сульфонилмочевины+метформин — 5 281,4 руб./год.

Следует отметить, что при проведении фармакоэкономического анализа при СД 2 типа, помимо прямых затрат на лечение, следует учитывать затраты на лечение побочных эффектов терапии. Одним из серьёзных побочных эффектов любой сахароснижающей терапии является гипогликемия, которая негативно сказывается на QALY’s [23, 24]. При анализе затрат на лечение осложнений учитывали расходы на лечение тяжёлых гипогликемических состояний. Стоимость вызова бригады СМП с в/в введением 20 мл 40% раствора глюкозы составила — 3 487,29 руб., стоимость госпитализации пациента в отделение эндокринологии — 28 140,90 руб.

Анализ групп пациентов с СД 2 типа, получающих разную пероральную сахароснижающую терапию показал, что пациенты на терапии вилдаглиптин+метформин в течение года не испытывали эпизодов тяжелой гипогликемии; среди пациентов, получавших производные сульфонилмочевины+метформин, отмечено 22 случая тяжёлых эпизодов гипогликемии. Таким образом, анализировали стоимость лечения тяжёлой гипогликемии для группы больных, получающих производные сульфонилмочевины+метформин.

Зарегистрированные случаи тяжёлой гипогликемии имели место у 16 пациентов: у 12 больных — по одному эпизоду тяжёлой гипогликемии за год, у 3 больных — по два эпизода, у 1 пациента — четыре эпизода тяжёлой гипогликемии в течение года. Из 22 случаев тяжёлой гипогликемии 16 случаев сопровождались вызовом бригады СМП, в 6 — потребовалась госпитализация.

Для определения стоимости лечения тяжёлого эпизода гипогликемии в расчёте на одного пациента группы учитывали вероятность тяжёлой гипогликемии у одного пациента в группе. Вероятность наступления эпизода тяжёлой гипогликемии у пациентов, получающих производные сульфонилмочевины+метформин, составила 0,176 (17,6%/100%). Стоимость лечения тяжёлого эпизода гипогликемии на одного пациента группы рассчитывали умножением средней стоимости лечения тяжёлого эпизода гипогликемии на его вероятность. Полученные данные представлены в табл. 2. 

Таким образом, стоимость лечения тяжёлого эпизода гипогликемии в расчёте на одного пациента, получающего терапию производными сульфонилмочевины+метформин, составила 1 964,53 руб.

Дополнительно оценивали размер недополученного ВВП вследствие временной нетрудоспособности пациентов работоспособного возраста, вызванной тяжёлой гипогликемией. Из 6 случаев тяжёлой гипогликемии, которые потребовали госпитализации, 3 случая (2,4%) зарегистрированы у работающих пациентов трудоспособного возраста. Общее число дней нетрудоспособности для госпитализированных пациентов — 34,8 дня. Для определения размера, недополученного ВВП за год в расчёте на одного пациента во 2й группе больных, учитывали вероятность нетрудоспособности у одного пациента в данной группе, которая составила 0,024 (3/125). Размер недополученного ВВП за год в расчёте на одного пациента группы рассчитывали умножением размера, недополученного ВВП за год у госпитализированных пациентов работоспособного возраста на вероятность наступления нетрудоспособности — 2 985,62 руб.

Таким образом, размер недополученного ВВП за год в расчёте на одного пациента, получающего терапию производными сульфонилмочевины+метформин, составил 2 985,62 руб.

Общие затраты на лечение в группах больных приведены в табл. 3.

Как видно из приведённых данных, общие затраты на лечение одного пациента в течение года в группе больных, получавших вилдаглиптин+метформин, составили 28 637,34 руб., в группе больных, получавших производные сульфонилмочевины+метформин, — 10 231,55 руб.

Для расчёта показателя полезности затрат учитывали общие затраты на одного пациента в течение одного года и показатель QALY в группах.

Согласно формуле, показатель полезности затрат составил 328 674,82 руб. При сравнении показателя полезности затрат с показателем ПГП, принятым в РФ (1 457 400 руб.), оказалось, что полученный показатель полезности затрат в 4,4 раза ниже верхней границы ПГП для РФ. Полученные данные свидетельствуют о том, что инновационная схема лечения СД 2 препаратом типа вилдаглиптин+метформин является фармакоэкономически целесообразной в рамках системы лекарственного обеспечения в РФ и представляет собой экономически приемлемую альтернативу традиционной схеме производные сульфонилмочевины+метформин.

Заключение

В условиях реальной клинической практики про-ведён анализ полезности затрат и анализ фармако-экономической целесообразности применения двух схем пероральной сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа — вилдаглиптин+метформин и про-изводные сульфонилмочевины+метформин. Общие затраты на лечение одного пациента в течение года

Показатели полезности для здоровья отличались

Показатель полезности затрат при сравнительном фармакоэкономическом анализе применения схемы вилдаглиптин+метформин и схемы производные сульфонилмочевины+метформин составил 328 674,82 руб. Полученный показатель полезности затрат в 4,4 раза ниже верхней границы ПГП для РФ (1 457 400 руб.), что может свидетельствовать о фармакоэкономической целесообразности применения схемы вилдаглиптин+метформин у больных СД 2 типа в РФ.

Таким образом, полученные в условиях реальной клинический практики данные фармакоэкономического анализа применения двух схем лекарственной пероральной терапии при лечении СД 2 типа позволяют считать, что инновационная схема лечения СД 2 типа вилдаглиптин+метформин является фармакоэкономически целесообразной в рамках системы лекарственного обеспечения в РФ и представляет собой экономически приемлемую альтернативу традиционной схеме производные сульфонилмочевины+метформин.

Благодарности

Авторы статьи выражают благодарность главному врачу ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗ г. Москвы проф. Анциферову М.Б. за научное сопровождение исследований «Параметры качества жизни у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих лечение пероральными сахароснижающими препаратами» и «Качество жизни, проблемы, связанные с гипогликемией, приверженность лечению и удовлетворенность лечением у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне терапии пероральными сахароснижающими средствами в условиях реальной клинической практики», а также специалистам-эндокринологам г. Москвы — Алиповой О.А., Андрияшиной Е.Г., Демидову Н.А., Лившиц А.В., Мишре О.А., Покровской Е.И., Сафроновой Т.Э., Согомонян К.В., принимавшим участие в данных исследованиях.