С изменением взглядов на патогенез хронической сердечной недостаточности (ХСН) изменилась и фармакотерапевтическая тактика заболевания. Развитие молекулярной медицины и биологии позволяет нам совершенствовать фармакотерапию этого тяжелого заболевания, создавая препараты с принципиально новыми механизмами действия. Большинство из вновь созданных препаратов реализуют свои эффекты на молекулярном уровне. Если раньше основным арсеналом кардиологов в лечении ХСН были диуретические лекарственные средствами сердечные гликозиды, а впоследствии периферические вазодилататоры (ПВ), то сегодня основное место отводится модуляторам гормональных и иммунных систем (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты эндотелиновых рецепторов и др.) [1-3,11].

Изменение представлений о патогенезе ХСН привело к пересмотру возможностей использования β-адреноблокаторов при данной патологии. И если недавно β-адреноблокаторы были противопоказаны при ХСН, то в настоящее время доказано, что применение β-адреноблокаторов приводит к обратному развитию дилатации левого желудочка или, по меньшей мере, замедляет ее развитие [4, 6, 7].

Высказано множество предположений относительно механизма действия β-адреноблокаторов на процессы ремоделирования левого желудочка у больных ХСН. Возможные механизмы влияния β-адреноблокаторов при ХСН включают снижение сердечной активности, улучшение контрактильного синхронизма, профилактику токсического действия катехоламинов на миоциты (апоптоз), увеличение миокардиального пула катехоламинов, регуляцию функции β-адренорецепторов, уменьшение центрального симпатического выхода, вмешательство в несимпатические гуморальные, пара- и аутокринные механизмы стимуляции, улучшение миокардиальной биоэнергетики. Благодаря отрицательным ино- и хронотропному действию β-адреноблокаторов снижается потребление миокардом кислорода, что на фоне усиления коронарного кровотока приводит к улучшению перфузии миокарда, способствуя при этом выходу части кардиомиоцитов из состояния гибернации [4, 5].

Несмотря на то, что механизм действия β-адреноблокаторов на процессы ремоделирования левого желудочка остается не до конца изученным, доказана их эффективность у больных ХСН при длительном применении [9]. Способность β-адреноблокаторов воздействовать на миоциты и процессы интерстициального роста, вероятно, является ключевым фактором в их способности ингибировать процессы ремоделирования.

Официально, с учетом знаний «доказательной медицины», к применению у больных ХСН допущены следующие β-адреноблокаторы: метопролол, карведилол, бисопролол, небиволол.

К настоящему времени завершено более 30 контролируемых исследований, включивших более 15 000 больных ХСН, которые показали способность β-адреноблокаторов снижать смертность и частоту госпитализаций. Однако нужно отметить, что в большинстве случаев β-адреноблокаторы применялись дополнительно к ИАПФ.

Наиболее впечатляющие результаты были получены в исследованиях CIBIS II cбисопрололом (более 2600 больных ХСН, снижение риска смерти на 34%), MERIT-HF с метопрололом замедленного высвобождения (около 4000 больных ХСН, снижение риска смерти 34%) и COPERNICUS с карведилолом (более 2200 больных ХСН, снижение риска смерти 35%) [8,10].

Результаты этих исследований были положены в основу разработки Национальных рекомендаций по оптимизации фармакотерапии больных ХСН, согласно которым β-адреноблокаторы наряду с ИАПФ являются основными средствами лечения больных ХСН [3].

Однако известно, что периферическая вазоконстрикция приводит к прогрессированию ХСН, что способствовало созданию β-адреноблокаторов с a-1-адреноблокирующим действием, исключающих участие симпатической нервной системы в процессе вазоконстрикции [3, 5].

Одним из таких препаратов, сочетающим свойства неселективного β-адреноблокатора и a-1-адреноблокатора, является проксодолол производства ГУП ЦХЛС – ВНИХФИ, Россия.

Кроме того, проксодолол обладает вазодилатирующими свойствами, ослабляет влияние эндогенных симпатических влияний на β–адренорецепторы сердца и α–адренорецепторы сосудов; замедляет частоту сердечных сокращений, обладает мембраностабилизирующим действием.

Целью настоящего исследования явилось оценить эффективность, переносимость и безопасность проксодолола при лечении больных ХСН II-III ФК (NYHA) с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка < 40 %.

Материал и методы

В исследование включались стационарные и амбулаторные больные ХСН II-III ФК с ФВ40 %обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, находившиеся на подобранной терапии ингибиторами АПФ, диуретиками и/или сердечными гликозидами, и при необходимости нитропрепаратами. ФВ ЛЖ определялась не позже 6 месяцев до включения в исследование на основании одного из методов: двумерной ЭХОКГ, радионуклидной вентрикулографии или коронаро-вентрикулографии.

Характеристика включенных в исследование больных представлена в таблице № 1. Как видно из таблицы, терапия проксодололом/плацебо была начата 30 больным ХСН в возрасте от 41 до 76 лет (средний возраст 62 ± 6,8 лет, мужчин –23 (76,7%), женщин – 7 (23,3%)).

Все больные страдали ХСН II-III ФК (NYHA) с ФВ левого желудочка от 25 до 40% (средняя ФВ – 35,1 ± 2,8%). ХСН II ФК диагностирована у 17 (56,7%) больных, III ФК – у 13 (43,3%), в среднем ФК ХСН составил – 2,4,

Длительность ХСН колебалась анамнестически от 5 до 83 месяцев (в среднем – 36,2±16,8 мес).

У 27 (90%) больных ХСН явилась осложнением ИБС, у 3 (10%) – дилятационной кардиомиопатии.

26 (86,7%) больных перенесли в анамнезе не ранее чем за 6 месяцев до начала исследования крупноочаговый инфаркт миокарда давностью от 1 до 10,5 лет (в среднем 3,8 ±1,6 г) в том числе у 14 (53,8%) больных имелись обширные рубцовые изменения передней, у 3(10 %) – передней и нижней и у 9 (30%) – нижней локализации. На момент включения в исследование все больные ИБС имели стабильную стенокардию напряжения I–III ФК и находились на подобранной терапии нитропрепаратами.

Среди сопутствующих заболеваний у 21 (70%) больного имела место гипертоническая болезнь II-III стадии, и на момент включения в исследование все больные находились на подобранной антигипертензивной терапии. У 6 (20%) больных отмечались нарушения ритма сердца в виде постоянной тахисистолической формы мерцания предсердий, в том числе у 2 (6,7%) больных в сочетании с желудочковой экстрасистолией.

До начала исследования все больные ХСН находились на подобранной терапии ингибиторами АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл) и диуретическими лекарственными средствами (гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота или их комбинация).

Согласно дизайну исследования все больные в течение 1 недели после скрининга были распределены в 2 группы на основании рандомизации 1:1. Больные 1 группы (n=15) принимали проксодолол, больные 2 группы (n=15) – плацебо.

Группы больных ХСН были сопоставимы по полу, возрасту, ФК ХСН, ФВ левого желудочка, анамнестической длительности заболевания. Характеристика групп больных, получавших проксодолол и плацебо представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных ХСН, включенных в исследование

Проксодолол / плацебо назначались больным ХСН в таблетках, разовая доза составила 5 – 15 мг, суточная 15 – 45 мг, кратность приема 3 раза в сутки, длительность лечения – 12 недель.

Достижение максимально переносимой дозы проксодолола / плацебо осуществлялось с помощью титрации препаратов на протяжении 4 недель после рандомизационного визита. Увеличение дозы проксодолола/плацебо проводилось индивидуально с учетом переносимости и отсутствия нежелательных явлений.

Клиническая эффективность проксодолола / плацебо оценивалась по динамике клинических проявлений ХСН (уменьшению степени выраженности одышки, массы тела, периферических отеков, переносимости повседневных нагрузок), ФК ХСН, опроснику «качества жизни». Проводилась обязательная индивидуальная оценка переносимости проксодолола / плацебо с регистрацией побочных эффектов. Особое внимание уделялось характеру и времени возникновения побочных эффектов.

Все изучаемые параметры фиксировались в индивидуальных регистрационных картах больных.

Кроме того, оценивалась безопасность лечения проксодололом/ плацебо с помощью динамики лабораторных показателей общего и биохимического анализов крови(креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин, калий, натрий, глюкоза).

Контроль за гемодинамикой больных ХСН включал регистрацию артериального давления по методу Короткова и частоты сердечных сокращений в положении сидя.

Биоэлектрическая активность сердца оценивалась с помощью ЭКГ и ХМ ЭКГ. Анализировались характер и частота сердечного ритма (минимальная, максимальная и средняя ЧСС), длительность интервалов РQ и QT, желудочкового комплекса QRS, динамика конечной части желудочкового комплекса; морфология зубца Р, нарушения сердечного ритма и проводимости, вариабельность сердечного ритма.

С целью оценки внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда больным ХСН проводилось эхокардиографическое исследование с анализом размеров полости левого предсердия (ЛП, см), конечно-систолического и конечно- диастолического объемов левого желудочка (КСО и КДО, мл), ФВ левого желудочка (%), толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки левого желудочка (см).

Динамика толерантности к физической нагрузке оценивалась с помощью 6-минутного теста ходьбы.

Все инструментальные и лабораторные исследования проводились до начала лечения проксодололом/плацебо и через 8 и 12 недель непрерывной терапии

В конце курса лечения проводилась окончательная оценка переносимости проксодолола/плацебо. Критерии переносимости:

Результаты и их обсуждение

Анализ динамики клинических проявлений ХСН дои через 12 недель непрерывной оральной терапии проксодололом в дозе 15–45 мг/сут выявил, что у всех 15 больных к 12 неделе лечения уменьшалась одышка, сердцебиение, увеличивалась переносимость повседневных физических нагрузок, улучшалось общее состояние. ФК ХСН снизился с 2,5 ± 0,5до2,1 ± 0,6 до и после лечения проксодололом, соответственно.

Индивидуальный анализ показал, что у 1(6,7%) больного через 2 недели лечения проксодололом в дозе 15 мг/сут отмечалось усиление одышки при физической нагрузке, однако дополнительного назначения диуретических лекарственных средств не потребовалось; к 8 неделе лечения одышка уменьшилась, пациент завершил исследование.

В группе больных, получавших плацебо в дозе 15–60 мг/сут, общее состояние было без существенной динамики у 13 (86,7%) больных, у 2 (13,3%) – отмечалось улучшение общего состояния в виде уменьшения степени выраженности одышки и увеличения переносимости повседневных нагрузок. ФК ХСН составил 2,3±0,5и 2,2 ±0,7 до и через 12 недель лечения плацебо, соответственно.

Под влиянием лечения проксодололом отмечалось достоверное снижение ЧСС уже к 4 неделе лечения. ЧСС до начала лечения составила 81,0± 11,0 уд/мин, через 8 недель лечения – 67,8±8,4 уд/мин (р < 0,05). У 2 (13,3%) больных наблюдалась резкая брадикардия до 48-50 уд/мин к 14-21 дню лечения проксодололом в дозе 15-45 мг/сут (табл. 2).

Таблица 2. Влияние 12 недельного лечения проксодололом / плацебо на динамику гемодинамических показателей больных ХСН с ФВ ≤ 40%

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01

Важно отметить, что при долгосрочной терапии (после 3-4 недель) проксодололом ЧСС существенно не изменялась и к 12 неделе лечения составила 64,3± 8,5 уд/мин. Подобное влияние на параметры гемодинамики, в частности на ЧСС, позволяют рекомендовать проксодолол для долгосрочной фармакотерапии больных ХСН.

К 8 неделе лечения проксодололом САД снизилось на 7,3% (с 139,0± 10,1 мм рт. ст. до 128,9 ±11,1 мм рт. ст., р < 0,05); ДАД – на 11,4% (с 87,0±5,1 мм рт ст. до 77,1 ±6,5 мм рт. ст., р<0,05); к 12 неделе лечения – на 8,6% и 11% для САД (р< 0,05) и ДАД (р < 0,05), соответственно. Случаев чрезмерного снижения АД как систолического так и диастолического выявлено не было, что очень важно при лечении больных ХСН с нормотонией и склонностью к гипотонии. В то же время, у больных ХСН с сопутствующей артериальной гипертонией проксодолол может быть препаратом выбора не только с целью коррекции симптомов ХСН, но и адекватной коррекции АД.

В группе больных получавших плацебо, ЧСС достоверно не изменялась и составила 78,0±14,9 уд/мин до начала лечения, 76,7 ±16,4 уд/мин и 75,6±18,1 уд/мин через 8 и 12 недель лечения, соответственно (р > 0,05,р > 0,05).

В процессе непрерывного лечения плацебо величина артериального давления значимо не изменялась и составила 135,0±9,5 мм рт. ст. и 135,0 ±8,8 мм рт. ст. до и через 12 недель лечения для систолического (р > 0,05)и 84,3 ±7,8 мм рт ст. и 80,4 ±4,6 мм рт ст. для диастолического (р > 0,05).

Анализ динамики ЧСС при ЭКГ- исследовании показал, что под влиянием лечения проксодололом к 12 неделе ЧСС снизилась с 79,9±11,8 уд/мин до 62,9 ±8,1 уд/мин (р <0,05). В группе плацебо ЧСС составила 76,5±15,2 уд/мин и 73,9±13,1 уд/мин (р>0,05) до и в конце лечения, соответственно..

К 12 неделе лечения проксодололом отмечалось увеличение интервала РQ с 0,18 ±0,03до 0,2±0,01 сек; интервала QТ с 0,38±0,03 до 0,40±0,02 сек, длительность желудочкового комплекса QRS не изменялась и составила 0,09±0,02 сек и 0,09±0,03 сек до и через 12 недель непрерывной терапии проксодололом соответственно (р> 0,05).

В группе плацебо длительность интервала РQсоставила 0,16 ±0,03 сек и 0,17±0,01 сек (р > 0,05), QТ – 0,40±0,04 сек и 0,40 ±0,03 сек (р > 0,05), QRS – 0,08±0,01 сек и 0,08 +0,01сек (р > 0,05) до начала лечения и через 12 недель непрерывного наблюдения.

Анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ показал, что под влиянием лечения проксодололом у больных ХСН к 12 неделе снизилась максимальная ЧСС с 127,1±19,0 до 116,8±16,6 уд/мин (р <0,05); средняя ЧСС с 75,0±11,0 до 67,6±5,7 уд/мин (р <0,05). Минимальная ЧСС достоверно не изменялась и составила 47,2±11,1 уд/мин и 45,9±7,0 уд/мин до и через 12 недель лечения проксодололом соответственно (р >0,05).

Под влиянием лечения плацебо достоверного снижения максимальной, средней и минимальной ЧСС не отмечалось.

Влияние длительного непрерывного лечения проксодололом на нарушения ритма сердца представлены в табл. 3.

Таблица 3. Влияние 12 недельного лечения проксодололом / плацебо на динамику показателей Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ХСН с ФВ ≤ 40%

Примечание: * – p < 0,05

Как видно из таблицы, 12-недельное лечение проксодололом привело к снижению общего числа ЖЭС преимущественно за счет достоверного снижения парных ЖЭ (с 22,1±12,2 до 0,21 ±0,46, р<0,05) и эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ) с 1,3 ±2,8 до 0,3 ±1,1 (р< 0,05). Не отмечено ни одного случая появления парных ЖЭ и эпизодов ЖТ у больных, у которых они отсутствовали до начала лечения проксодололом. Длительная терапия проксодололом не сопровождалась увеличением частоты персистирования или появления новых ЖЭ высоких градаций.

В группе плацебо значимого снижения частоты парных ЖЭ и эпизодов ЖТ по данным ХМ ЭКГ не отмечено.

До начала лечения проксодололом КСР левого желудочка составил 5,2±0,9 см, КДР – 6,6 ±1,0 см, ФВ – 34,2± 5%; через 12 недель непрерывного лечения – КСР составил 4,9±1,0 см, КДР – 6,1 ±1,0 см, ФВ левого желудочка – 39,0±6,0% (р< 0,05).

В группе больных принимавших базисную терапию в сочетании с плацебо достоверных изменений размеров и ФВ левого желудочка не отмечено.

Толерантность к физической нагрузке по результатам 6-минутного теста ходьбы увеличилась с 284,0±45,6 м до 306,6 ±54,7 м в группе проксодолола. В группе плацебо эти изменения не были значимыми и составили 305,1±64,6 м и 306,9±74,1 м до и через 12 недель лечения, соответственно (р > 0,05).

Исследования общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи в динамике не выявили существенных изменений в группах больных, лечившихся проксодололом и плацебо. Имевшее место повышение креатинина и мочевины в группе больных, принимавших проксодолол, было в пределах нормальных значений.

При окончательной оценке переносимости проксодолола по данным опроса больных и контрольных исследований были отмечены следующие побочные эффекты: брадикардия до 48-50 уд/мин на дозе проксодолола 30-45 мг/сут к 21 дню лечения у 2 больных; умеренно выраженная слабость и сонливость на 7-14 дни лечения проксодололом в дозе 15-30 мг/сут у 2 больных; головная боль на 4 день лечения проксодололом в дозе15 мг/сут у 1 больного. Возникшие ощущения слабости, сонливости проходили, как правило, через 2-4 недели лечения проксодололом без изменения суточной дозы препарата. Брадикардия потребовала снижения дозы проксодолола у 2 (13,3%) больных; у 1 (6,6%) больного препарат был отменен из-за появления головной боли.

Анализ характера и времени появления побочных эффектов свидетельствует о том, что первые 2 недели лечения проксодололом наиболее опасны в отношении развития побочных эффектов и требует внимательного контроля со стороны врача за состоянием больного. Если в этот период не возникают побочные эффекты, то дальнейшую терапию больные переносят, как правило, хорошо.

В целом, хорошая переносимость проксодолола отмечена у 10 (66,7%) больных, удовлетворительная – у 4 (26,7%), неудовлетворительная – у 1 (6,7%).

В группе больных, получавших плацебо, у 1 (6,7%) больного отмечено появление сыпи и кожного зуда на лице к 21 дню лечения, что послужило причиной отмены препарата; у 1 (6,7%) больного – слабость и головокружение к 12 дню лечения, не потребовавшее отмены препарата.

В целом, хорошая переносимость плацебо отмечена у 13 (86,7%) больных , удовлетворительная – у 1 (6,7%), неудовлетворительная – у 1 (6,7%).

Заключение