Введение

Одним из самых распространённых и дорогостоящих психических заболеваний, приводящих к инвалидизации населения, является шизофрения [1]. По рекомендациям ВОЗ, при реализации программ по оптимизации лекарственного обеспечения в рамках службы психического здоровья населения необходимо учитывать социальноэкономические особенности развития каждого региона, а экономические модели обеспечения должны разрабатываться только на основе доказательных фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований с учётом специфики отдельных территориальных субъектов.

Цель исследования

Разработать региональную модель оптимизации лекарственного обеспечения больных шизофренией в Хабаровском крае.

Задачи исследования:

Методы

Для составления регионального «портрета» больного с шизофренией анализу подверглись результаты выкопировки 1 528 историй болезни пациентов с диагнозом шизофрении, получавших лечение в 2014 г. в КГБУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница», г. Хабаровск (КГБУЗ «ККПБ» МЗ ХК).

Для определения соответствия проводимой врачами региона лекарственной терапии шизофрении существующим стандартам лечения было проведено анкетирование врачейпсихиатров (n=92). Выбор врачей осуществлялся случайной выборкой. Опрос проводился с помощью специально разработанной, оригинальной анкеты.

Для разработки региональной модели в качестве базовой была выбрана Модель Маркова, впервые предложенная для проведения фармакоэкономических исследований в психиатрии Е.Б. Любовым (ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», 2009) и В.В. Омельяновским (НИИ клиникоэкономической экспертизы и фармакоэкономики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2013) [2, 3].

Для проведения фармакоэкономического анализа был выбран метод «затраты — эффективность» и «влияние на бюджет». Прямые затраты включали расходы на лекарственные препараты, препараты для коррекции побочных эффектов терапии (тригексифенидил), затраты на амбулаторную и стационарную медицинскую помощь. Для каждой схемы лекарственной терапии рассчитывался затратноэффективный коэффициент:

CER=DC/Ef 

где:   CER — затраты, приходящиеся на единицу эффективности (коэффициент «затраты-эффективность»); DC — прямые затраты (direct costs); Ef — показатель эффективности лечения (effectiveness).

В случае, когда более эффективная схема терапии оказывалась более затратной, производился расчёт инкре-ментального коэффициента «затраты-эффективность»:

ICER=(Cost(1)-Cost(2))/(Ef(1)-Ef(2))

где:  ICER — инкрементальный коэффициент «затраты—эффективность»; Cost (1), Cost (2) — соответственно затраты на анализируемые схемы терапии; Ef(1), Ef(2) — соответственно показатели эффективности анализируемых терапевтических схем сравнения.

При этом предпочтительной считалась схема терапии с меньшим значением инкрементального коэффициента.

В качестве референтного типичного антипсихотика (ТА) был выбран галоперидол (наибольшее потребление в «установочных суточных дозах», DDD, в госпитальной и амбулаторной практике в регионе в 2014 г.). Выбор препаратов сравнения атипичных антипсихотиков (АА) определялся их включением в перечень ЖНВЛП на 2014 г. и перечни препаратов для льготного отпуска по федеральным и региональным программам (ФП и РП), а также врачебными предпочтениями, выявленными в ходе анкетирования психиатров и на этапе работы с историями болезней пациентов с шизофренией за 2014 г. Распространённость использования АА оценивалась по результатам предварительно проведённых исследований регионального розничного и госпитального фармацевтического рынка [4–6]. Таким образом, в перечень препаратов сравнения были включены: рисперидон, кветиапин, сульпирид (препараты из перечня ЖНВЛП 2014 и льготного отпуска по ФП и РП); оланзапин (препарат из перечня ЖНВЛП, РП, но, не включенный в ФП); палиперидон (препарат из РП).

Амисульприд и арипипразол, не состоявшие в перечне ЖНВЛП, РП и ФП, были включены в исследование как препараты, имеющие значительное представительство в региональном розничном и госпитальном фармацевтическом рынке психотропных лекарственных препаратов (ПЛП). В качестве критерия оценки эффективности различных схем терапии был выбран показатель стоимости «дня без болезни».

В гипотетической когорте больных с шизофренией (1 000 человек) моделировалось число пациентов, требующих госпитализации, и число пациентов вне рецидива. Длительность моделируемого цикла составляла 1 год. Полученные данные использовались для расчёта затрат на оказание медицинской помощи.

Базовые параметры модели определялись на основании общероссийских и региональных статистических данных за 2014 год: стоимость 1 амбулаторно-поликлинического посещения психиатрического диспансера КГБУЗ «ККПБ» МЗ ХК составила 790 руб., стоимость 1 койко-дня в психиатрическом стационаре КГБУЗ «ККПБ» МЗ ХК — 1 413 руб., среднее число амбулаторно-поликлинических посещений на 1 пациента с шизофренией в год — 9,50. Далее рассчитывались показатели госпитализируемой заболеваемости, общей длительности госпитализации в год, длительность «безрецидивного» периода в зависимости от выбранной схемы терапии (табл. 1).

Для каждой схемы терапии ТА (галоперидолом) и АА (7 препаратов выбора) учитывали затраты на пациентов в стабильном состоянии и в состоянии рецидива (госпитализации) (рис. 1).

Установочные суточные дозы препаратов (DDD) определялись по рекомендациям ВОЗ. В качестве корректора экстрапирамидных расстройств был выбран тригексифенидил (циклодол) с частотой назначения при лечении ТА — 69,8%, АА — 33,5%. Цены на лекарственные препараты определялись по прайслистам региональных дистрибьютеров первоначально как максимальные за 2014 г., в дальнейшем был проведён сравнительный анализ с учётом минимальных цен на ПЛП за 2014 г.

Проведённый анализ «влияния на бюджет» учитывал разность эффекта влияния на бюджет региона различных схем фармакотерапии:

BIA=S(1)-S(2)

где:   BIA — результат анализа «влияния на бюджет», в денежном выражении; S(1) и S(2) — эффекты влияния на бюджет от применения альтернативных схем терапии, в денежном выражении.

Для анализа «влияния на бюджет» рассчитывались как прямые, так и косвенные затраты (потери ВРП вследствие временной нетрудоспособности, расходы на оплату больничных листов).

Основные параметры для расчёта оплаты больничных листов в когорте на 1 000 человек представлены в табл. 2.

Показатель ВРП на душу населения в Хабаровском крае в 2014 г. составил 410 190,4 руб., т.е. 1 660,69 руб. в день (247 рабочих дней в году). Прочие основные параметры для расчёта потери ВРП Хабаровского края при отсутствии госпитализированных пациентов на рабочем месте в когорте на 1 000 человек представлены в табл. 3.

Предпочтительной с позиции анализа «влияния на бюджет» считалась схема лекарственной терапии, эффект влияния которой на бюджет региона, т.е. общие затраты, были ниже. Далее рассчитывалась экономическая выгода оптимальной схемы терапии в сравнении с альтернативными на 1 год и временной горизонт 5 лет при коэффициенте дисконтирования 3%.

Результаты

Проведённый анализ социально-демографических данных пациентов позволил составить региональный «портрет» больного с диагнозом шизофрения (F20) (табл. 4). Наибольшее число пациентов было госпитализировано в возрасте 30–39 лет (26,05%). Мужская заболеваемость превосходила женскую в 1,56 раз: 932 и 596 человек соответственно. Городских пациентов было в 3,90 раз больше сельских: 1 216 и 312 человек соответственно, при этом жители г. Хабаровска составили 75,13% (1 148 человек). Анализ социального статуса пациентов выявил, что наибольшее число больных приходится на инвалидов — 70,81% (1 082 че ловека). В семье проживают 79,25% пациентов, что с учётом тяжести психических заболеваний создаёт определенное социальное бремя для родственников и определяет косвенные (непрямые) и так называемые «неуловимые» затраты.

Выявленные социально-демографические особенности пациентов (мужчин) в наиболее экономически активном возрасте, не работающих, получающих пенсию по инвалидности (бессрочно), создающих дополнительную психологическую и финансовую нагрузку для членов их семей, определяют социально-экономическую значимость заболевания в Хабаровском крае.

Анализ предпочтений врачей-психиатров при назначении психотропных препаратов в лечении шизофрении методом анкетирования определил:

Результаты математического моделирования, проведённого для максимальных и минимальных цен для ПЛП, показали, что при назначении рисперидона стоимость дня «вне болезни» наименьшая, для палиперидона — наибольшая (табл. 5). Для других АА разница стоимости дня «вне болезни» в сравнении с референтной терапией галоперидолом не превышала расходов на оказание стационарной медицинской помощи в случае рецидива заболевания (руб./сут.) и свидетельствовала о большей экономической эффективности АА в сравнении с ТА (галоперидолом).

Дополнительно проведённый анализ «влияния на бюджет» определил наименьшие общие потери краевого бюджета в когорте 1 000 пациентов с шизофренией в год также для рисперидона (медицинские затраты включали фармакотерапию по минимальным ценам ПЛП как наиболее близким к предельным отпускным ценам) (табл. 6). Разница в стоимости терапии рисперидоном и референтной терапии галоперидолом составила 64 605 776,84 руб. в год на 1 000 пациентов.

С учётом коэффициента дисконтирования 3% [7] и горизонтом моделирования 5 лет экономическая эффективность терапии рисперидоном в сравнении с галоперидолом составит 304 219 933,68 руб. в когорте 1 000 пациентов.

ResultD= ResultND*(1-(DR/100))^(N-1) 

где: ResultD — дисконтированный результат; ResultND — недисконтированный результат; DR — коэффициент дисконтирования; N — временной горизонт, лет.

Проведённый аналогичный анализ «влияния на бюджет» с учётом фармакотерапии по максимальным ценам ПЛП определил экономическую выгоду терапии рисперидоном в когорте 1 000 пациентов с шизофренией в год в сравнении с галоперидолом в 43 487 060,62 руб., а в течение 5 лет при коэффициенте дисконтирования 3% в 200 228 428,17 руб.

Таким образом, дополнительно проведенный анализ «влияния на бюджет» региона с учётом особенностей развития Хабаровского края подтвердил экономические преимущества терапии рисперидоном среди атипичных антипсихотиков.

Анализ чувствительности 

Для оценки чувствительности результатов фармакоэкономического исследования был определён ценовой диапазон стоимости лекарственной терапии в сутки с применением рисперидона, в пределах которого сохранялось его экономического преимущество в сравнении в другими АА (табл. 7). Расчёт проводился с учётом максимальных и минимальных цен отдельно.

При увеличении стоимости рисперидона на 42,54% (для максимальных цен) и 126,42% (для минимальных цен) сохраняется его преимущество в сравнении с сульпиридом и кветиапином соответственно.

Обсуждение

Полученные результаты математического моделирования, проведённые с учётом региональных особенностей Хабаровского края, имеют отличия от данных, полученных Е.Б. Любовым (ФГУ «Мос овский НИИ психиатрии Росздрава», 2009) и В.В. Омельяновским (НИИ клиникоэкономической экспертизы и фармакоэкономики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2013) [2, 3], где в качестве приоритетных препаратов в лечении шизофрении определены арипипразол и палиперидон соответственно. Возможно, это связано с маркетинговой политикой региональных фармацевтических дистрибьютеров психотропных лекарственных препаратов, работающих в удаленных регионах, что замедляет скорость внедрения современных ПЛП, имеющих оптимальную ценовую доступность (в т.ч. арипипразола и палиперидона). Кроме того, показатели госпитализируемой заболеваемости и прочие эпидемиологические и статистические показатели, а также применяемые фармакотерапевтические схемы лечения врачамипсихиатрами в отсутствие утвержденных федеральных стандартов имеют свой региональный аспект. Это лишний раз подчеркивает необходимость проведения фармакоэкономических исследований для конкретного региона с учётом его особенностей и недопущение переноса данных, полученных для одной территории на другую.

Основные выводы

Выявленные социальнодемографические особенности пациентов с шизофренией — мужчин в наиболее экономически активном возрасте, не работающих, получающих пенсию по инвалидности (бессрочно), создающих дополнительную психологическую и финансовую нагрузку для членов их семей — определяют социально-экономическую значимость заболевания в Хабаровском крае.

Основным фактором, определяющим выбор врачей региона в назначении нейролептиков при лечении шизофрении, является комплаентность в лечении больного и первый психотический эпизод с возможной дальнейшей «сохранностью» пациента. По мнению психиатров, главным атипичным антипсихотиком, удовлетворяющим этим требованиям, является рисперидон 3. Проведённый фармакоэкономический анализ на основе Марковского моделирования и анализ «влияния на бюджет» доказал экономические преимущества терапии рисперидоном среди атипичных антипсихотиков как в максимальном, так и в минимальном ценовых диапазонах в когорте пациентов с диагнозом шизофрения.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений: