В статье приводятся результаты проспективного клинико-экономического исследования 'затраты/эффективность' (cost-effectiveness analysis/CEA) при профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у больных общехирургического и гинекологического профиля. Рассматривались две группы больных: основная и контрольная. В основной группе проводилась фармакопрофилактика фраксипарином, в контрольной группе – не проводилась. Изучалась эффективность профилактики ВТЭО с использованием ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) системы нижней полой вены и исследования системы гемостаза.

Установленно, что средняя стоимость лечения на одного пациента составляет 61 186 руб. в ценах 2005 г. Ведущие затраты на лечение – это стоимость койко-дня (60% от прямых затрат), лечение осложнений (24%).

Затраты на профилактику составляют 1% от всех прямых затрат на лечение.

Основной вывод этого исследования состоит в том, что своевременно проведенная антикоагулянтная профилактика у больных с умеренной и высокой степенью риска позволяет не только уменьшить число тромботических осложнений, но и является экономически целесообразной.

Актуальность проблемы

Венозные тромбоэмболические осложения (ВТЭО), являясь распространенным нарушением системы кровообращения, представляют собой одну из главных проблем здоровья и превышают один случай на 1000 пациентов [18]. Соответственно в России при численности населения в 2004 г. 144,168 млн. человек ВТЭО страдало около 144 тыс. человек [8].

Частота развития послеоперационных тромбозов, по данным разных авторов, составляет от 20 до 59% [8, 16, 20].

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может протекать бессимптомно. Иногда первое и единственное его проявление – массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [2]. Фактором, инициирующим возникновение тромбоза глубоких вен, является прежде всего операция [2, 29, 33]. После различных общехирургических оперативных вмешательств тромбоз глубоких вен (ТВГ) нижних конечностей развивается в среднем у 29% больных: после гинекологических операций – у 19%, чреспузырных аденомэктомий – у 38%, протезирования тазобедренного сустава – у 59% [1, 11, 21]

Риск развития ВТЭО остаётся часто недооцененным среди клиницистов в связи с бессимптомным течением заболевания [22]. Приблизительно 80% всех случаев ТГВ протекают бессимптомно [28, 36]. Среди ВТЭО с фатальным исходом только в 20% случаев симптомы могут быть замечены до смерти [36].

Несмотря на внедрение эффективных профилактических методов в связи с недостаточным их использованием, частота ВТЭО в течение последних 20 лет остаётся практически неизменённой [9,15,18].

ТЭЛА прочно удерживает второе-третье место в структуре летальности в стационарах хирургического профиля [27]. У больных, перенесших это осложнение, в течение 3 мес. формируется стойкая легочная гипертензия с прогрессирующим нарушением функции правых отделов сердца [9, 20, 26, 31]. Немаловажен и тот факт, что после первого эпизода эмболии сохраняется вероятность развития рецидива, нередко заканчивающегося смертью больного. Согласно результатам международного многоцентрового исследования по изучению легочной эмболии, риск летального исхода в течение 3 мес. после перенесенной обструкции артериального русла легких существует у 17,5% больных, основной причиной смерти которых служит повторная эмболия [23].

В США ежегодно наблюдаются не менее 2-х миллионов пациентов перенесших ТЭЛА, а в Европе она зарегистрированна более чем у 700 000 пациентов. Однако, подобная ситуация характерна не только для западных стран, но и стран Азии, что является основанием для заключения: ВТЭО – проблема мирового здравоохранения [18,32].

Являясь третьим наиболее часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеванием после ишемической болезни сердца и инфаркта, ТЭЛА представляет собой причину тяжёлых страданий и смертности и рассматривается как одна из главных проблем здавоохранения и общих экономических затрат. Несмотря на прогресс в профилактике, частота ВТЭО значительно не изменилась за последние 20 лет. Рост общих расходов здравоохранения связанных с ВТЭО, ожидается в будущем в результате увеличения продолжительности жизни населения и пациентов, имеющих предрасположенность к ВТЭО [18].

Большие расходы при ВТЭО часто связаны с затратами на госпитализацию и с издержками в связи с долгосрочными осложнениями. Прямые расходы на пациентов сопоставимы с издержками, связанными с таковыми при лечении инсультов и инфаркта миокарда, и составляли 9 000 долларов для ТГВ и 12 000 – для ТЭЛА в США [14]. Однако, расходы на долгосрочный медицинский уход за пациентами с тромбозом глубоких вен более чем в два раза выше, чем затраты на лечение, вследствие рецидивов, развития посттромбофлебетического синдрома, венозных трофических язв и необходимости длительной антикоагулянтной терапии [12, 14].

В Северной Америке затраты на лечение ВТЭО оцениваются приблизительно в 3,2 миллиарда долларов в год, а в Еропе они составляют 2,6 миллиарда евро в год [18].

Исследования экономической целесообразности профилактики послеоперационных ВТЭО свидетельствуют о высокой эффективности низомолекулярных гепаринов по сравнению с нефракционированным гепарином [4].

Проведение проспективного клинико-экономического анализа 'затраты/эффективность' (СЕА) при профилактике послеоперационных ВТЭО.

Нами проведен проспективный клинико-экономический анализ результатов профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у 104 пациентов с 2002 по 2006 гг.

Обследовано 62 (59,6%) общехирургических и 42 (40,4%) гинекологических больных на различных этапах хирургического лечения. Средний возраст больных: 56±10,4 лет. Мужчин было 19 (18,3%), средний возраст – 58,7±9,9 лет; женщин 85 (81,7%), средний возраст – 56,4±10,5 лет.

Критериями отбора считали качественную характеристику умеренной и высокой степени риска развития ВТЭО, предложенную Сh.M. Samama) [34].

Данные распределения больных по профилю и риску развития ВТЭО приводятся в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных по профилю и степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.

У пациентов обеих групп для оценки эффективности профилактических мер осуществлялось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) сосудов системы нижней полой вены (НПВ) на различных этапах оперативного лечения. Основной задачей являлось изучение эффективности методов профилактики ВТЭО у общехирургических и гинекологических больных.

Для диагностики возможной ТЭЛА, в том числе и безсимптомной формы у пациентов с проксимальным уровнем тромботического поражения системы НПВ, проведено перфузионное сканирование (сцинтиграфия) легких.

Гемостазиологическое исследование выполняли для оценки системы гемостаза, контроля за проводимой антитромботической профилактикой на различных этапах лечения с исследованием тромбоцитарного звена и коагуляционной активности.

Пациенты были разделены на две группы (табл. 10). Основная – включала 68 пациентов, а контрольная группа – 36 с умеренным и высоким риском развития ВТЭО. В основной группе у 17 (16%) больных проводили профилактику ВТЭО фраксипарином за 2-12 ч до операции (I-ая подгруппа). У 51 (49%) больного она была проведена в отсроченным режиме через 6-12 ч после операции, в связи с опасностью развития гемморрагических осложнений (II-ая подгруппа). В контрольной группе – 36 (35%) больных – профилактика ВТЭО антикоагулянтами не проводилась.

Для доказательства не только эффективности методов профилактики ВТЭО, но и приемлемого соотношения 'затраты/эффективность' (cost-effectiveness analysis/CEA) был проведен проспективный клинико-экономический анализ по критерию 'затраты/эффективность'. Этот анализ подразумевает соотношение затрат с полученными результатами и сравнение двух и более альтернативных медицинских технологий по этому показателю. При этом результаты представляют в виде 'натуральных' показателей клинической эффективности [3].

Измерение исходов профилактики выражалось в стоимости за все 'предотвращённые события' (тромботические осложнения, смерти от любых причин) в основной группе, где проводилась профилактика ВТЭО фраксипарином, по сравнению с контрольной группой. Все истории болезни исследуемых больных были проанализированы для подсчёта затрат. Расчёт прямых затрат проводился в два этапа:

Источники затрат были идентифицированы из историй болезни и сгруппированы следующим образом:

Затраты на хирургическое вмешательство не были включены в анализ.

Показателем эффективности профилактики ВТЭО в нашем исследовании явилась частота тромботических осложнений, выявленная при ультразвуковом ангиосканировании в каждой группе сравнения (табл. 3).

Показатели госпитализации были рассчитаны исходя из российских медико-экономических стандартов (МЭС) и проведённого нами анализа прейскурантов лечебно-профилактических учреждений. За основу был взят прейскурант 2005 г. на оказание медицинской помощи ГКБ им С.П. Боткина г. Москвы [5].

Затраты, связанные с изучаемым препаратом (фраксипарином) были основаны на реальном количестве дней лечения. Сопутствующая терапия в настоящем исследовании не учитывалась.

Все затраты были подсчитаны по ценам 2005 г. Стоимость лекарственных препаратов рассчитывалась исходя из среднесуточных дозировок (использовались оптовые цены фармдистрибутора ЦВ 'Протек' [4]. Оптовая стоимость фраксипарина составила на профилактический курс 1415,96 руб.

Для оценки затрат в РФ использовались рубли. На момент расчётов курс доллара США составлял 28,5 руб./$. В фармакоэкономический анализ были включены все события (смерть, осложнения).

Рассчитывались следующие показатели затрат по стоимости: лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов, лечения больных с тромботическим поражением вен нижних конечностей, ТЭЛА и смерти, койко-дня и продолжительности госпитализации.

В лабораторные методы исследования хирургических и гинекологических больных входят: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма и другие обязательные анализы (табл. 2).

Таблица 2. Лабораторные методы исследования.

Как видно из табл. 2 цены ОМС на лабораторные методы исследования существенно отличаются от реальных цен больницы (в 11 раз), поэтому для дальнейшего клинико-экономического анализа рассматривались 'реальные' цены.

Затраты на 1 больного на лабораторные методы исследования (два анализа) составили 3 160,77 рублей. Как видно из рис. 1 наибольшие затраты приходятся на биохимию крови (34%) и на коагулограмму (27%).

В инструментальные методы исследования, используемые у всех больных хирургического и гинекологического профиля входят: ЭКГ, рентгеноскопия (графия) грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, новые, сложные ультразвуковые технологии и эзофагогастродуоденоскопия (табл. 3).

Таблица 3. Инструментальные методы диагностики.

Как видно из табл. 3 цены ОМС существенно отличаются от реальных цен больницы (в 9 раз), поэтому для дальнейшего клинико-экономического анализа рассматривались 'реальные' цены на инструментальные методы диагностики.

Затраты на инструментальные методы исследования на 1 больного различались в зависимости от профиля пациента (хирургический или гинекологический) и характера заболевания (табл. 4). Так, к примеру, следует отметить, что существенные отличия цены на инструментальную диагностику рака желудка и канцероматоза тонкой кишки от рака ободочной и прямой кишки связано с дополнительно проведенным исследованием – ректосигмоколоноскопией (разница 1310,65 руб.).

Таблица 4. Различия в стоимости инструментальной диагностики в зависимости от профиля.

Консультации специалистов отличаются в зависимости от хирургического и гинекологического профиля больных (табл. 5).

Таблица 5. Консультации специалистов.

Как видно из табл. 5 цены ОМС на консультации специалистов существенно отличаются от реальных цен больницы (в 9 раз), поэтому для дальнейшего клинико-экономического анализа рассматривались 'реальные' цены.

Затраты на консультации специалистов на 1 больного различались в зависимости от профиля пациента (хирургический или гинекологический), характера заболевания и в необходимости гинекологического обследования (табл. 6).

Таблица 6. Различия в стоимости консультаций специалистов в зависимости от профиля.

Как видно из табл. 7 цены ОМС на лечение осложнений существенно отличаются от реальных цен больницы (в 9 раз), поэтому для дальнейшего клинико-экономического анализа рассматривались 'реальные' цены.

Таблица 7. Стоимость лечения венозных тромбоэмболических осложнений.

Затраты на лечение осложнений на 1 больного различались в зависимости от характера осложнений (ТГВ, ТЭЛА, гематома, смерть). Наиболее дорогостоящее оказалось лечение больных при ТГВ и ТЭЛА (табл. 8).

Таблица 8. Различия в стоимости лечения осложнений.

Стоимость одного койко-дня по ценам ОМС отличается от реальных цен больницы (в 10 раз), поэтому для дальнейшего клинико-экономического анализа рассматривались 'реальные' цены. Затраты на 1 больного на койко-дни различаются в зависимости от профиля пациента (хирургический или гинекологический) и характера заболевания (табл. 9).

Таблица 9. Стоимость койко-дня в зависимости от профиля больных и характера заболевания.

В основной группе больных, где антикоагулянтная профилактика проводилась до операции (I-ая подгруппа) тромботических осложнений при УЗАС не обнаружено, во второй подгруппе у 3 (6%) больных, которым профилактика была проведена в отсроченном режиме выявлены тромбозы в системе НПВ, в т.ч. ТЭЛА у 1 (2%) больного. В контрольной группе, где профилактика антикоагулянтами не проводилась, тромботические поражения обнаружены у 22 (61%) больных, в т.ч. у 1 (3%) больного выявлена ТЭЛА (табл. 10).

Таблица 10. Тромботические осложнения в зависимости от проводимой фармакопрофилактики, как критерии отбора основной и контрольной групп.

В связи с этим, следует отметить, что частота возникновения тромбозов вен нижних конечностей в послеоперационном периоде достигает от единичных случаев до 71% по данным различных исследований, что связано с применяемыми методами и частотой исследования больных не зависимо от симптоматики [4].

Для дальнейшего сравнения затрат и эффективности нами представлена стоимость лечения исследуемых больных по реальным ценам больницы, включающая общую стоимость исследований в целом у всех 104 больных, с учетом стоимости койко-дня и фармакопрофилактику, проведенную фраксипарином (табл. 11).

Таблица 11. Стоимость лечения исследуемых больных (n=104) по 'реальным' ценам.

Как видно из рис. 2 стомость фраксипарина не влияет на общие затраты лечения больных.

Среди основной группы больных (1-я подгруппа), которым фармакопрофилактика проводилась до операции и отсутствовали тромботические осложнения стоимость лечения представлена в табл. 12 и рис. 3

Таблица 12. Стоимость лечения исследуемых больных (n=17), которым профилактика антикоагулянтами проводилась до операции (по 'реальным' ценам).

В основной группе больных (2-я подгруппа), которым фармакопрофилактика проводилась в отсроченном режиме (в интервале 6-12 часов после операции) имелись тромботические осложнения, стоимость лечения представлена в табл. 13 и рис. 4.

Таблица 13. Стоимость лечения исследуемых больных (n=51), которым профилактика антикоагулянтами проводилась после операции (по 'реальным' ценам).

В контрольной группе больных, где профилактика антикоагулянтами не проводилась и имелось увеличение частоты тромботических осложнений, стоимость исследуемых больных представлена в табл. 14 и рис. 5.

Таблица 14. Стоимость лечения исследуемых больных (n=36), которым профилактика антикоагулянтами не проводилась – группа контроля (по 'реальным' ценам).

Как видно из 'дерева решений' наиболее экономически оправданным является применение антикоагулянтной профилактики ВТЭО до проведения оперативных вмешательств (рис. 6).

Наличие всех представленных выше данных дает возможность выполнить анализ показателя 'затраты/эффективность' (CER), который рассчитывали по следующей формуле:

ЗатратыI подгруппа – ЗатратыII подгруппа

Количество ТГВI подгруппа – Количество ТГВII подгруппа

где

Затраты

I подгруппа = стоимостькойко-день+стоимостьпрофилактика+стоимостьлаб. исслед.+стоимостьинстр. исслед.+стоимостьконсульт.+стоимостьосложнен.

Количество ТГВ

I подгруппа = наличие случаев ТГВ в I подгруппе в процентах

Количество ТГВ

II подгруппа = наличие случаев ТГВ во 2 подгруппе в процентах

Как видно из табл. 15, наименьший показатель 'стоимость/эффективность' (CER) в основной группе, где была произведена фармакопрофилактика фраксипарином. В основной группе наименьший CER был в подгруппе I, где фармакопрофилактика фраксипарином проводилась до операции.

Таблица 15. Расчет показателей 'стоимость/эффективность' групп сравнения.

При экономическом анализе установлено, что средняя стоимость лечения на одного пациента в больнице составляет 61 186 руб. в ценах 2005 г. Ведущие затраты на лечение – это стоимость койко-дня, которая составила 60% от прямых затрат; на втором месте среди затрат – лечение осложнений (24%). Инструментальные, лабораторные исследования, консультации специалистов не оказывают существенного влияния на стоимость лечения (9, 5 и 1% соответственно). Затраты на профилактику в больнице составляют всего 1% от всех прямых затрат на лечение больных хирургического и гинекологического профиля.

При подсчете затрат на лечение больных без профилактики средняя стоимость составила 86 316 руб. на одного больного; с проведенной фармакопрофилактикой до операции – 47 671 руб., а после операции – 47 952 руб.

Эффективность профилактики у больных составила соответственно в основной группе: I подгруппа – 100%, II подгруп – 94%, в контрольной группе – 39%.

Коэффициент 'стоимость/эффективность' CER был наименьшим в I подгруппе больных, у которых антикоагулянтная профилактика ВТЭО была проведена до операции – 476 руб. за 1% эффективности.

Таким образом, своевременно проведенная антикоагулянтная профилактика у больных с умеренной и высокой степенью риска развития ВТЭО позволяет не только уменьшить число тромботических осложнений, но и является экономически целесообразной.