Сегодня для практического врача чрезвычайно актуальны три вопроса. Насколько справедливо ставить знак равенства между ишемической болезнью сердца (ИБС), атипичным болевым синдромом с изменениями (или без) при коронарографии и типичными приступами стенокардии? Как зависит тактика ведения больного от клинико-анатомического синдрома? На основании каких данных мы сегодня принимаем решения? Существует множество подходов к диагностике ИБС, множество методов лечения. Бытует и такое мнение, что когда методов существует множество, значит, каждый недостаточно эффективен. Человечество за последние полвека, накопив огромное количество информации, пришло к выводу о необходимости использовать в практике только доказанные данные. И здесь выяснилось, что доказанных данных как раз не так уж и много, большинство рекомендаций основано на согласованных экспертных мнениях специалистов.

На протяжении веков обоснование эффективности и полезности многих видов лечебно-диагностических вмешательств основывалось на наблюдениях, научнотеоретических выводах и авторитетных мнениях специалистов. В конце ХХ в. на фоне стремительного развития информационных технологий и их глобального проникновения в медицину произошла переоценка принципов принятия клинических решений. Для многих ученых стало очевидным, что неподтвержденные статистикой теоретические суждения неверно трактуют реальность, вводят в заблуждение и часто не находят подтверждения в корректно спланированных исследованиях. Ситуации, в которых пациенты становились жертвами непроверенных научных теорий, привели к обоснованию международным сообществом принципов проведения качественных клинических исследований (ККИ) на людях 'Good Clinical Practice' (GCP). Одновременно пришло понимание того, что большая часть медицинской информации отражает недоказанное субъективное мнение авторов исследования или лоббирование интересов фирмами-производителями. Стало очевидным, что без системного анализа качества проведенных исследований и полученных в них результатов невозможно научно обосновать клиническую практику. Так, в 90-х гг. прошлого столетия появилась доказательная медицина, или 'evidencebased medicine'. Прошло более 10 лет, и в научной медицинской прессе разных стран стали появляться публикации о восприимчивости результатов ККИ (доказанных фактов) практикующими врачами. Было выявлено, что восприимчивость новой информации зависит от самого сообщения, канала информации и аудитории. Так, по мнению участников XXV Конференции Surgical Society of Berlin and Brandenburg, если результаты ККИ (в том числе рандомизированных) противоречат парадигме текущей клинической практике, то их диффузия в практику происходит очень медленно [19].

Насколько приемлемо для мышления хирургов рассматривать уникальные, впервые проводимые, операции как клинические испытания? Не все хирурги согласны с таким подходом. Например, O’Neill с соавт. считают, что если бы все правила проведения ККИ были соблюдены при внедрении методики транслюминальной балонной ангиопластики (ТЛБА), человечество никогда не смогло бы использовать этот метод для лечения пациентов.

В РФ в исследованиях хирургической практики международные принципы GCP до сих пор практически не используются. Так, несмотря на адаптацию нами принципов GCP к кардиохирургическим исследованиям, методика до сих пор не востребована исследователями [4]. Тем не менее, по мнению профессора G.J.Maddern [11], проведению рандомизированных исследований (как разновидности ККИ) в хирургии во всем мире препятствуют:

Новая парадигма кардиохирургии - это переоценка на основании доказательств сформировавшихся убеждений, восприимчивость негативных результатов клинических исследований, противоречащих теориям патогенеза болезней и механизму действия вмешательств. В качестве примера можно рассмотреть тактику ведения пациентов со стабильным течением ИБС. С тех пор как аорто-коронарное шунтирование (АКШ) стало рутинным лечением ИБС, считаются доказанными клиническая и экономическая эффективность и безопасность данного вида лечения. В настоящее время мнение специалистов становится похожим на общественное мнение россиян периода 'перестройки': от однозначного убеждения целесообразности хирургических методов лечения до постепенного признания их паллиативного характера и сужения рекомендаций к применению.

Лечение стенокардии преследует основные цели - облегчение симптомов, снижение риска инфаркта миокарда (ИМ) или смерти. В последние годы большое внимание уделяется повышению качества жизни пациентов на фоне лечения. Однако, по мнению ряда специалистов, оценивать качество жизни очень трудно, существующие опросники несовершенны, а сама оценка зависит от оптимистического или пессимистического взгляда врача, оценивающего пациента, который тоже, в свою очередь, может быть пессимистом или оптимистом.

Общепризнанным считается, что эффективность любого лечения снижается в отсутствии коррекции факторов риска: отказа от курения, регулярных физических тренировок, снижение массы тела и изменения пищевого рациона, вторичной профилактики гипохолестеринемическими препаратами. Но даже в экономически развитых странах профилактика не охватывает все население. Есть мнение, что менее 30% американцев, которые являются подходящими кандидатами для лечения гипохолестеринемическими препаратами, действительно их принимают.

Общие принципы ведения пациентов с ИБС в национальных рекомендациях Великобритании сформулированы следующим образом:

Существует определенная последовательность выбора методов лечения в зависимости от клинических проявлений болезни, результатов теста с физической нагрузкой и анатомического поражения коронарных артерий:

Принципы реваскуляризации миокарда:

В 2001 г. в бюллетене НЦССХ им. А.Н.Бакулева опубликован первый в РФ систематический обзор по изучению более 200 отчетов о результатах 42 международных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), национальных рекомендаций и исследований типа 'Bank Registry', в которых оценивали реваскуляризацию миокарда при стенокардии. Источники информации: базы данных MEDLINE, Medscape, Кокрановская библиотека, англоязычные медицинские журналы и материалы конференций; библиографические ссылки в статьях, сопоставляющих различные методы реваскуляризации миокарда [1]. В обзоре были обобщены доказательства сравнительной эффективности лечения пациентов при стабильном течении ИБС следующими методами:

Проведен систематический анализ. Исследования анализировали по следующим клиническим исходам:

В анализ не включали исследования, которые сравнивали только различные виды лекарственных препаратов или стентов и только такие исходы, как послеоперационная летальность, качество жизни, результаты ангиографии, эхокардиографии или нагрузочные пробы. Таким образом, основу анализируемых материалов составили результаты 42 международных РКИ, сравнивающих различные методы лечения пациентов со стабильной стенокардией. Анализ выполнен только на основании публикаций на английском языке (отечественных исследований, соответствующих критериям поиска, не выявлено).

Таблица. Некоторые сокращения

Выявлена статистически недостоверная тенденция к меньшей летальности после СКА. Сравнение отдаленных результатов (через 4 года) представлено только в одном РИ (START), но без статистически достоверных различий. Частота послеоперационных осложнений при стентировании выше, чем ТЛБА (особенно в клиниках, не имеющих опыта использования стентов). Частота всех повторных реваскуляций после СКА ниже, чем после ТЛБА (однако частота выполнения АКШ после СКА и ТЛБА была одинаковой). Критерием целесообразности повторных реваскуляризаций в исследованиях были данные коронарографии, а не клиническая симптоматика. Не выявлено статистически достоверных отличий по частоте ИМ. При сравнении традиционной ТЛБА и СКА статистически достоверные различия выявлены в пользу СКА только по комбинированным показателям (survival event-free и MACE, набор которых различался от исследования к исследованию). В исследованиях, сравнивающих рутинное СКА и СКА только в случае субоптимального результата ТЛБА, выявлено статистически достоверное различие по частоте повторной ТЛБА в сосуде, на котором выполнено первичное вмешательство.

Атерэктомии - ТЛБА. В различных исследованиях выживаемость после ТЛБА и ротационной атерэктомии отличается без статистически достоверных различий.

Аортокоронарное шунтирование (с искусственным кровообращением - миниинвазивное) – данных по выживаемости еще нет, различия в количестве осложнений зависят от опыта клиники.

Электрическая стимуляция спинного мозга (ЭССМ) – АКШ. Длительность наблюдения за пациентами в исследовании составила 6 мес. и за этот период не было выявлено статистически достоверных различий в смертности.

Улучшение функционального класса при рефрактерной стенокардии статистически достоверно выявлено после всех методов реваскуляризации миокарда (АКШ, СКА, ТЛБА, ТМЛР) по сравнению с медикаментозной терапией. Летальность после ТЛБА выше в исследованиях, сравнивающих АКШ и ТЛБА, чем СКА. и ТЛБА. Летальность после АКШ в исследованиях, сравнивающих АКШ и ТМЛР, выше, чем в исследованиях, сравнивающих АКШ и ТЛБА.

Результаты клиникоDэкономического анализа. Стоимость СКА в несколько раз выше стоимости ТЛБА, но 'доказательных' данных преимуществ СКА над ТЛБА с позиции 'стоимость/эффективность' не выявлено. В течение двух лет стоимость ТЛБА составляет 80% АКШ за счет необходимости повторных реваскуляризаций. Исследования, сравнивающие ТЛБА и атерэктомию, выявили, что атерэктомия более дорогой, но не более эффективный метод лечения.

Анализ трудоспособности. С целью сравнения показателей занятости после ТЛБА и АКШ было обследовано 409 пациентов [14]. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказал такой фактор, как возраст пациента к моменту начала исследования. Полученные в ходе исследования данные говорят о том, что возможность оплаты медицинской страховки или ее отсутствие для пациентов, страдающих заболеваниями сердца, может иметь существенное значение при принятии ими решения о продолжении работы. Медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические факторы и характеристики самой работы.

Именно в этот период в зарубежной литературе был опубликован ряд статей с аналитическими обобщениями результатов ряда РКИ. Авторы переоценивали свои подходы к применению инвазивных методов реваскуляризации миокарда в зависимости от прогностически значимого риска неблагоприятных исходов болезни после различных методов лечения.

По мнению Detre K.M с соавт. [7], первая генерация РКИ по сопоставлению АКШ и МТ в 1970-е гг. выявила преимущества АКШ по выживаемости только среди пациентов со стенозом левой коронарной артерии и пациентов с множественными факторами риска летального исхода. Эти результаты продолжают являться основой для создания руководств по тактике ведения пациентов с ИБС. ТЛБА начала использоваться на 20 лет позднее АКШ и также стала предметом сопоставления с МР в РКИ. Различий в выживаемости между МТ и ТЛБА у пациентов стабильной стенокардией не выявлено. При сопоставлении АКШ и ТЛБА выживаемость за 7-летний период была одинаковой за исключением больных сахарным диабетом. Ни одна из процедур реваскуляризации не оказывала влияния на частоту развития в последующем ИМ. Во всех исследованиях более агрессивные методы реваскуляризации миокарда сопровождались более выраженным облегчением симптомов.

Kwok Y.S. с соавт. [10], используя методику 'Анализ принятия решений' (Markov decision analysis model), обобщили результаты РКИ и мета-анализов, сравнивающих МТ и АКШ за 5- и 10-летний период. 5-летняя выживаемость пациентов, нестратифицированных по факторам риска, составила 90% в группе МТ и 94% после АКШ. Несмотря на большое количество пациентов, включенных в мета-анализ, статистически значимого различия выявлено не было. Результаты МТ и АКШ были сопоставимы во всех группах, в том числе в группе с трехсосудистым поражением. Статистически достоверное различие было выявлено у пациентов с низкой ФВ (<40%). 5-летняя выживаемость составила 85% в группе МТ и 92% – АКШ. Эти данные подтвердили результаты предыдущего метаанализа [23], объединившего данные на 2 649 пациентов. В результате мета-анализа статистически достоверно выявлено, что общая смертность после операции АКШ ниже, чем при МТ, но продолжительность жизни каждого пациента после АКШ увеличивается по сравнению с МТ в среднем на 4 мес. При поражении ЛКА на 19 мес., при трехсосудистом поражении – 6 мес., при однососудистом – 2 мес. Достигнутые успехи в лечении стабильной стенокардии улучшили прогноз как тех пациентов, которым выполняют АШК, так и тех, кому в качестве первичной стратегии назначают МТ, а АКШ выполняют только в случае рефрактерной к МТ стенокардии и снижении ФВ.

Morrison D.A. с соавт. [12] сопоставили результаты лечения ТЛБА и АКШ (с 1995 по 2000 гг.) 2431 пациент с рефрактерной к МТ стенокардией и наличием одного из факторов риска неблагоприятного прогноза (ИМ недельной давности, ФВ ЛЖ<0,35, возраст >70 лет, АКШ или применение ВАБК для стабилизации гемодинамики в анамнезе). Исследование было многоцентровое со смешанным дизайном (выбор метода лечения осуществлен на основании консенсуса врачей 1650 пациентам: АКШ (692), ТЛБА (651) или МТ (307). 781 пациенту, на основании данных коронарографии, можно было выполнить как АКШ, так и ТЛБА; 454, в дальнейшем, были рандомизированы и 327 – вошли в регистр базы данных). Выживаемость после АКШ и ТЛБА за 36 мес. в группах рандомизированных пациентов была 79 и 80% соответственно; в группах врачебного выбора – 76% и после АКШ и ТЛБА; в группах выбора пациентом метода лечения – 80 и 89% соответственно.

До сих пор не выявлено различий по выживаемости и частоте ИМ в исследованиях, сопоставляющих ТЛБА и стентирование коронарных артерий. После ТЛБА чаще требуется повторная реваскуляризация миокарда, но стентирование коронарных артерий намного более дорогостоящее лечение. Авторы многоцентровых исследований не могут объяснить столь быстрого распространения методики стентирования коронарных артерий медицинскими показаниями. Было установлено, что процесс внедрения коронарного стентирования с 1994 по 1997 г. шел достаточно быстрыми темпами, в то время как применение других технологий постепенно сокращалось. К концу 1997 г. коронарное стентирование применялось более чем в 69% всех медицинских случаев. В половине центров методика применялась более чем в 70% случаев. Распространение метода не соответствовало рекомендациям Комиссии FDA (Food and Drug Administration), которая рекомендовала применение данного метода для узкой категории пациентов с определенным видом повреждения сосудов, встречающимся не более чем в 30% всех клинических случаев [22]. В РИ, сравнивающем результаты использования self-expanding (SE) и balloon-expandable (BE) стентов у 1096 пациентов, Han R.T. с соавт. [8] не выявили различий по таким жизненно важным для пациентов показателям, как летальные исходы, ИМ, необходимость повторных реваскуляризаций. Serruys P.W. с соавт. [18] сообщают о результатах РИ, включающем 1205 пациентов с многососудистым поражением. Часть из них была рандомизирована в группу АКШ, другая – в группу стентирования коронарных артерий. Результаты исследования: не выявлено статистически значимого различия между группами по частоте летальных исходов, ОНМК и ИМ. Повторная реваскуляризация в течение года потребовалась 16,8% после стентирования и 3,5% после АКШ. В клиниках, на базе которых было выполнено исследование, стентирование коронарных артерий - менее дорогостоящее лечение по сравнению с АКШ (на 4212 долл. США меньше стоимости АКШ, с учетом повторных реваскуляризаций – 2973 долл. США на одного пациента).

С начала 1990-х гг. в клиническую практику входит новый метод лечения поздней стадии ИБС - ТМЛР. Ряд исследований, сопоставляющих результаты ТМЛР и МТ, подтвердили паллиативный характер ТМЛР. Все исследования продемонстрировали более заметное облегчение симптомов стенокардии на фоне ТМЛР по сравнению с МТ без снижения смертности, частоты последующих ИМ или улучшения функции миокарда [6, 9, 13, 15, 16, 20, 21].

Аналогичные результаты получены при использовании в качестве паллиативного метода облегчения симптомов стенокардии электрической стимуляции спинного мозга. Метод применяется с 1985 г. при рефрактерной к МТ стенокардии и невозможности выполнить АКШ или ТЛБА. Исследования демонстрируют улучшение толерантности к ФН, облегчение симптомов стенокардии, уменьшение потребности в нитратах и меньшую депрессию ST [5].

Таким образом, в настоящее время все исследования подтверждают эффективность хирургических и эндоваскулярных методов в облегчении рефрактерного к медикаментозной терапии болевого синдрома при ИБС. И ни одно не подтвердило преимуществ этих методов над МТ в увеличении выживаемости и снижении частоты ИМ. Исключение: доказано преимущество АКШ над МТ при ФВ<40%, стенозе левой коронарной артерии >70% (или эквивалентном такому стенозу трехсосудистому поражению) и преимущество АКШ над ТЛБА (в том числе стентированием коронарных артерий) у больных сахарным диабетом.

После 1959 г. слепых РИ не проводилось. Большинству специалистов проведение таких РИ кажется неэтичным. Тем не менее именно в 1959 г. Л.Кобб опубликовал следующие данные. После перевязки внутренней грудной артерии у 68% больных прекращались приступы стенокардии. Насколько вероятно, что эффект не обусловлен плацебо? РИ состояло в следующем: больному делался надрез, выделялись сосуды, а затем вскрывался конверт, в котором говорилось, нужно ли выполнять перевязку. К какой группе принадлежал больной - знал только оперирующий хирург. По данным последующих наблюдений группы пациентов не различались ни по частоте приступов, ни по переносимости нагрузки [2]. И пациенты и врачи хотят верить в то, что лечение стоило затраченных усилий; и тем и другим неприятно признавать, что и деньги, и время потрачены на что-то неэффективное. Если бы един ственным критерием оценки были свидетельства пациентов, то мы бы могли с уверенностью говорить об эффективности целого ряда лечебных вмешательств.

По мнению Blumenthal R.S. c соавт. [24], неправильно сравнивать 'консервативные' методы лечения с 'оперативными', поскольку сегодня совершенно очевидно, что эндоваскулярные и хирургические методы лечения без коррекции факторов риска и медикамен) тозного лечения не являются оптимальной стратегией.

В большинстве случаев миокардиальная реваскуляризация выполняется с целью облегчения симптомов рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии, надеждой на улучшение качества жизни и выживаемости при неблагоприятных результатах нагрузочных проб. Результаты реваскуляризации, по данным исследования BARI, зависят от пола, этнической принадлежности и социального класса пациентов.

Частота применения различных хирургических и интервенционных вмешательств значительно отличается в разных странах и даже внутри каждой страны. По данным исследователей США и Великобритании, реваскуляризация реже выполняется в районах, населенных бедными людьми, несмотря на большую частоту случаев стенокардии и летальности от ИБС в этих районах. Эксперты этих стран считают, что часть людей, которым действительно вмешательство необходимо, его не получают; в то время как другие могут получать несоответствующее (избыточное) лечение. Частота такого «избыточного» лечения составляет, по данным разных авторов, от 4 до 58% и практически не зависит от общей частоты выполнения вмешательств.

В целом сегодня в международном медицинском сообществе формируется тенденция к ограничению показаний к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам с учетом полученных в ККИ результатов, высокой стоимости и частоты рестенозов после ТЛБА, СКА [17]. Новым подходом к лечению больных ИБС считают разработку генных технологий.

Таким образом, в условиях экономической нестабильности, развития рыночных отношений необходим взвешенный, рациональный подход к организации помощи пациентам с ИБС, необходимо:

Такой подход может быть достигнут за счет сотрудничества, создания единого подхода к проблеме всех структур, участвующих в оказании помощи на основе регулярно обновляющихся клинико-организационных рекомендаций. Рекомендации не являются универсальными для всех стран и всех клинических ситуаций. В конкретных случаях решение принимается индивидуально и зависит от множества факторов. Клинические рекомендации должны учитывать предпочтения пациентов и особенности финансирования здравоохранения, кроме того, необходима крайняя осторожность в принятии решений о включении в программу государственных гарантий дорогостоящих методов лечения, когда польза от нового вмешательства не доказана.