Среди всех причин смертности населения в Российской Федерации в 1999 г. (2,14 млн. умерших) болезни системы кровообращения составили 55,4% (1,18 млн. умерших), в их числе: ишемическая болезнь сердца - 46,9% (556,7 тыс. умерших). Таким образом, в половине случаев причиной смерти в РФ являются болезни системы кровообращения, а в их структуре около половины составляет ИБС (табл. 1) [15]. Смерть в трудоспособном возрасте ведет к потере валового внутреннего продукта (ВВП) за оставшийся период трудоспособности. Смертность населения от ИБС в наиболее трудоспособных возрастных группах составляет: в группе 35-39 лет - 45,7 на 100 тыс. населения, причем у мужчин она в 6 раз выше, чем у женщин (78,8 и 13,0 соответственно), в группе 40-44 лет при среднем значении 95,1 на 100 тыс. у мужчин она также выше, чем у женщин, в 6 раз (166,3 и 26,9 соответственно), в группе 45-49 лет среднее значение показателя составляет 171,0 на 100 тыс. и выше у мужского населения в 5,7 раз (299,9 и 52,6 соответственно). ИБС является причиной более 6% госпитализаций - более 1,4 млн. по данным за 1999 г. - и временной потери трудоспособности в 2,3 млн. дней. Часть пациентов имеет ту или иную степень инвалидности. После установления диагноза пациенты должны получать терапию, во время обострения требуют срочной госпитализации и реабилитации. Более 2,2 млн. человек находится под постоянным диспансерным наблюдением. Все это существенно увеличивает нагрузку на Фонды обязательного и добровольного медицинского страхования. Расходы, связанные с ИБС, ложатся тяжелым бременем на системы здравоохранения, социального обеспечения, пациентов и их родственников.

Одной из важнейших задач лекарственной терапии при ИБС является устранение ишемии миокарда и ее основного клинического проявления – стенокардии и как следствие – улучшение прогноза больного ИБС. Однако не следует забывать и о другой чрезвычайно важной цели – улучшении качества жизни пациента (КЖ) [4]. КЖ является интегральным показателем, включающим физическое, социальное и психоэмоциональное благополучие пациента, основанное на субъективном восприятии своего здоровья [5]. У больных стенокардией по сравнению со здоровыми установлено, что их КЖ снижено за счет нехватки энергии, недостаточного сна и сниженной физической подвижности [7]. Терапия изосорбид-5-мононитратами (ИМН), особенно пролонгированными препаратами, повышает уровень КЖ пациентов, в частности повышаются индексы подвижности, стабильности стенокардии (Сиэттлский опросник по стенокардии - SAQ), удовлетворения лечением и жизнью, а также снижаются психические расстройства [6, 10, 11, 12, 13, 14]. Имеются данные, что удовлетворение лечением связано с улучшением физических и психических показателей, связанных с КЖ [8]. Особенно важно, что показатели стабильности стенокардии и подвижности повышаются вне зависимости от проводимой сопутствующей терапии [9]. В исследованиях, посвященных сравнению ИМН с изосорбид динитратом [6], было установлено, что ИМН более выражено улучшает такие показатели КЖ, как подвижность, психологические расстройства и удовлетворение жизнью.

В настоящий момент большинство исследований, посвященных изучению нитратов, затрагивают клинические и фармакологические особенности препаратов. Наряду с этим имеется незначительное количество публикаций (табл. 3), посвященных оценке КЖ при терапии ди- и мононитратами. Эти исследования имели неодинаковую продолжительность (от 20 дней до 3 мес.) и отличные анкетные опросники. Однако, по данным всех авторов, при применении мононитратов суммарная оценка своего КЖ у пациентов возрастает и это происходит уже к середине первого месяца терапии. Наиболее яркие данные по оценке КЖ представлены в работе К.В. Попова [5].

Кроме улучшения прогноза, качества жизни больных с ИБС необходимым условием для включения препаратов в различные лекарственные формуляры является проведение фармакоэкономических исследований.

Данная статья посвящена результатам проведенного открытого контролируемого проспективного рандомизированного клинико-экономического исследования назначения мононитрата - Оликард 40 ретард (Солвей Фарма) в сравнении с динитратом - Кардикет 40 ретард (Шварц Фарма) при стенокардии напряжения II-III функционального класса с оценкой качества жизни больных.

Цели исследования:

Задачи исследования:

Гипотезы исследования:

Препараты сравнения:

Материалы и методы. Данное исследование являлось открытым одноцентровым контролируемым проспективным рандомизированным клинико)экономическим исследованием с оценкой качества жизни. Для оценки качества жизни больных с ИБС были использованы Сиэттлский опросник по стенокардии (SAQ) и опросник Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, КЖ-100). Все данные заносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту (ИРК). Статистический анализ проводился в программе SPSS версия 10.0 от 2000 г.

Предполагалось, что длительность настоящего исследования составит 2-3 мес. Планировалось обследовать 70 пациентов (мужчин и женщин) от 40 до 70 лет. Для этого в первый визит должен был быть:

После этого на основе критериев включения/исключения должны были быть отобраны 50 пациентов, которые будут включены в исследование после письменного информированного согласия пациента. На этом этапе все пациенты рандомизировались на получающие мононитрат – Оликард 40 ретард или динитрат – Кардикет 40 ретард методом случайных чисел. Всем пациентам, включенным в исследование, было:

Рандомизированные пациенты были проинформированы о порядках соблюдения приема препарата, после чего им был выдан препарат на длительность приема в 7 дней. На следующий день после первого визита осуществлялся телефонный контакт с пациентом на предмет оценки переносимости лекарств.

На этапе второго и третьего визита (на 7-й и 14-й день от первого визита) производилось:

На этапе четвертого визита (на 24-й день от первого визита) производилось:

Полученные данные проанализированы в соответствии с задачами и целями исследования.

Критерии включения. В исследовании участвовали амбулаторные больные (мужчины и женщины) в возрасте от 40 до 70 лет, которые дали письменное информированное согласие, страдающие ИБС, у которых в течение последних 3-4 мес. имело место снижение толерантности к физической нагрузке, учащения приступов ангинозных болей, увеличение потребности в нитросодержащих препаратах, что является критерием утяжеления функционального класса (ФК) стенокардии типа III - II - III в зависимости от исходного уровня переносимости физических нагрузок.

Критерии исключения. В исследование не включались больные с высоким классом ХСН (NYHA), высокой стойкой артериальной гипертензией, инфарктом миокарда давностью менее 6 мес., пороками сердца, полной блокадой левой ножки пучка Гиса, декомпенсацией сахарного диабета, т.е. с теми состояниями, которые требуют дополнительной терапии и могут затруднить оценку эффективности и переносимости препаратов, а также с теми состояниями, которые являются противопоказанием к назначению препаратов:

Этическая сторона исследования. Испытуемые пациенты не относились к какой-либо категории, требующей соблюдения особых этических и правовых норм (т.е. к категории уязвимых испытуемых), поэтому особой этической экспертизы исследования не требовалось.

Набор испытуемых проходил на приеме врача-кардиолога на базе районной поликлиники. На приеме врача у пациента оценивалась тяжесть стенокардии и далее по наличию критериев включения/исключения предлагалось участие пациента в исследовании: всем пациентам была представлена информация об исследовании в форме информированного согласия и даны пояснения в устной форме при возникновении тех или иных вопросов. После подписания информированного согласия пациент включался в исследование.

Результаты исследования. После скрининга в исследование было включено 50 пациентов, которые были рандомизированы на две группы по 25 больных в каждой. Как видно из табл. 5, исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, функциональному классу стенокардии и значимым сопутствующим заболеваниям (гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт миокарда).

В течение 1-й нед. терапии Оликардом и Кардикетом наблюдалось достоверное (p<0,001 и p<0,05 соответственно) снижение частоты ангинозных приступов с 5,2 в сутки до 2,1 в группе, получающих Оликард, и с 3,2 до 2,0 в группе, получающих Кардикет. При этом имеющиеся различия в частоте приступов между группами перед назначением терапии исчезли (табл. 6). В группе Оликарда также в течение 1-й нед. достоверно (p<0,01) снизилась частота ангинозных приступов ночью, что говорит о более выраженном эффекте Оликарда 40 ретард. При этом достигнутое улучшение в обеих группах сохранялось в течение всего исследования. Из других клинических параметров произошли достоверные изменения в группе Оликарда по снижению систолического АД (p<0,01) и в группе Кардикета по увеличению нагрузки, необходимой для возникновения ангинозного приступа (p<0,05) спустя 3-4 нед. терапии. Всем этим изменениям соответствовало снижение функционального класса стенокардии напряжения (табл. 6).

Таблица 6. Клинические данные

Основными нежелательными явлениями препаратов являлись головная боль, ортостатическая гипотензия, тахикардия, покраснение лица и жар в теле. Данные о побочных эффектах представлены в табл. 7. Достоверных различий по частоте этих эффектов нет. Однако в группе Оликарда встречаемость каких-либо нежелательных явлений была ниже, а в группе Кардикета наблюдалось одно серьезное нежелательное явление.

Досрочно выбыло из исследования 11 пациентов – 6 при приеме Кардикета, и 5 при приеме Оликарда (табл. 8).

По данным, полученным с помощью опросников КЖ, достоверные различия получены только в группе Оликарда (табл. 8). Так, по опроснику ВОЗКЖ-100, суммарный балл с 76 повысился до 83,4 (p<0,05) в большей степени за счет улучшения в физической сфере (p<0,01). Кроме того, наблюдается тенденция к улучшению в сфере независимости, что достоверно (p<0,05) отличается от группы Кардикета.

Результаты Сиэттлского опросника по стенокардии (SAQ) свидетельствуют об улучшении (p<0,05) качества жизни в группе Оликарда за счет сфер стабильности (p<0,001) и тяжести (p<0,01) стенокардии (табл. 9). Суммарный балл качества жизни в группе Кардикета не выявил достоверных отличий между первым визитом и после проведенной терапии. Имеющиеся различия в сферах стабильности (p<0,01), тяжести (p<0,05) стенокардии и удовлетворенности лечением (p<0,05) не нашли отражения в суммарной оценке качества жизни, по-видимому, вследствие значительного разброса показателей качества жизни у разных пациентов в группе.

Таким образом, препарат Оликард 40 ретард проявил себя более эффективным, удобным для приема антиангинальным средством, существенно улучшающим КЖ больных ИБС, обеспечивая повышение активности и улучшение общего самочувствия пациентов.

Социально-экономическая значимость ИБС. Нами произведено моделирование экономических ежегодных потерь от ИБС на основании данных официальной статистики МЗ РФ по итогам 2000 г. [15] (табл. 2). Моделирование предусматривает следующие реперные точки:

Согласно имеющимся данным, в РФ регистрируется почти 0,5 млн. случаев с временной утратой трудоспособности по ИБС (табл. 2). Количество дней временной нетрудоспособности по этой позиции составляет более 10,8 млн. дней в году. С учетом стоимости создаваемого общественного продукта его недополучение вследствие нетрудоспособности составит @ 1,62 млрд. руб./год (10,8 млн. дней х 150 руб.), а выплаты по больничным листам @ 1,84 млрд. руб./год. Выплаты по больничным листам определены следующим образом: 10,8 млн. дней/на 30 дней = 360 тыс. мес. нетрудоспособности. С учетом среднемесячной зарплаты расходы составят: 360 тыс. мес. х 5100 руб. = 1,84 млрд. руб./год.

Таким образом, общие исчисленные экономические потери, складывающиеся из недополучения общественного продукта и выплат по временной нетрудоспособности, составят @ 3,5 млрд. руб./год, или 117 млн. долл. США. Сопоставляя эти результаты с данными ВВП, получаем, что общественные потери, связанные с временной нетрудоспособностью, составляют до 0,1% ВВП. Это фактически означает, что из-за ИБС 1 день в год РФ не производит общественного продукта, что указывает на социальную значимость этого заболевания.

Таким образом, ИБС и стенокардия в частности являются исключительно затратными заболеваниями, на которые приходятся значительные экономические потери общества.

Клинико-экономический анализ полученных данных. Одним из способов уменьшения затрат является эффективное лечение стенокардии. Согласно вышеприведенным результатам клинического исследования с оценкой КЖ, Оликард 40 ретард является эффективным средством патогенетической терапии заболевания. Его эффективность в целом соответствует таковой у другого представителя нитратов – препарата Кардикет 40 ретард. Поэтому для клинико-экономической экспертизы был применен анализ минимизации стоимости. Средневзвешенная цена изученных препаратов исчислена исходя из оптовых цен по предложениям дистрибьюторов в г. Санкт-Петербурге на 21 июля 2003 г. (табл. 9) [16].

Фармакоэкономический анализ показывает, что даже с учетом того, что необходимое количество капсул Оликарда 40 ретард для достижения одинакового с Кардикетом 40 ретард эффекта меньше, прогнозная стоимость первого больше на 34 руб. на 1 больного на 1 мес. лечения (табл. 9). Однако средняя продолжительность нетрудоспособности в группе больных, получавших Оликард 40 ретард, меньше в среднем на 2,7 дня, что, как показывает дальнейший фармакоэкономический анализ, играет ключевую роль в определении истинной экономичности лечения стенокардии использовавшимися нитратами.

Расчет стоимости нетрудоспособности произведен следующим образом. Учитывая, что, по данным Госкомстата РФ (2002 г.), средняя заработная плата составляет 5100 руб., количество дней нетрудоспособности в группе получавших мононитрат - Оликард 40 ретард 7,6 дня, определим выплаты, произведенные по листу нетрудоспособности: 5100 руб./на 24 рабочих дня х 7,6 дней нетрудоспособности = 1615 руб. Аналогично произведенный расчет в группе получавших препарат сравнения показывает, что при лечении динитратом - Кардикетом 40 ретард выплаты по больничному листу больше (табл. 9). Недополучение общественного продукта за время нетрудоспособности, исчисленное при умножении стоимости продукта, производимого в день (150 руб.) на число дней болезни, также ниже в группе больных, лечившихся Оликардом 40 ретард. Закономерно в связи с этим, что общая стоимость нетрудоспособности меньше в случае использования Оликарда 40 ретард на 26,2%, чем при применении Кардикета 40 ретард (табл. 9)

Исчисление экономического бремени нетрудоспособности (добавление стоимости лечения в течение периода болезни к стоимости препарата не месяц лечения - показывает, что при использовании Оликарда 40 ретард финансовые потери меньше на 24,1%, чем при назначении Кардикета 40 ретард (табл. 9).

Дельта стоимости двух программ лечения составляет 944 руб. в пользу Оликарда 40 ретард. На высвободившееся в результате лечения 100 больных этим препаратом средства можно получить экономическую отдачу в сумме более 94 тыс. руб., на которые могли бы дополнительно лечиться более 420 чел. (разница в стоимости/на стоимость препарата) в течение месяца. Таким образом, налицо большая экономичность Оликарда 40 ретард по сравнению с Кардикетом 40 ретард.

Уменьшение продолжительности дней нетрудоспособности при использовании Оликарда 40 ретард в масштабах страны оценить достаточно сложно. Упрощенный прогнозный расчет может быть произведен следующим образом:

Определенное значение в уменьшении общей стоимости лечения имеет снижение дозы других препаратов, которые назначаются одновременно с нитратами. Однако оценить экономическую составляющую по результатам проведенного исследования не представляется возможным ввиду недостаточного для анализа количества наблюдений. Вместе с тем, при применении Оликарда 40 ретард удалось снизить необходимость в дополнительном приеме нитроглицерина в среднем на 3 таблетки в день, в то время как при использовании Кардикета 40 ретард уменьшение дозировки нитроглицерина составило только 1 таблетку в день.

Основные выводы: