За последнее время в развитых странах значительно возросла численность пожилого населения. По прогнозам демографов, в ближайшее время будет наблюдаться дальнейшее старение населения, связанное с увеличением общей продолжительности жизни и снижением численности молодых людей. Например, в РФ в 2000 г. старше 65 лет было около 18 млн. человек, а в 2020 г. их будет уже 21 млн. чел. (табл. 1) [36]; сейчас в Германии на 82 млн. населения приходится 17% пожилых, а к 2020 г. численность пожилых поднимется до 22% от ожидаемой общей численности 75 млн. В США к 2020 г. ожидается увеличение численности пожилых людей на 5 млн. [12, 32] (рис. 1).

Как результат этого явления, кардиологи и кардиохирурги все чаще сталкиваются в своей практике с пожилыми пациентами. Существуют особенности ведения кардиологических и кардиохирургических больных пожилого возраста, обусловленных как спецификой основного заболевания, так и сопутствующими заболеваниями [3, 16].

Мнения специалистов по поводу целесообразности проведения оперативных вмешательств у пожилых людей часто различны. Ориентироваться ли на консервативную терапию или рекомендовать хирургическое лечение? Iskandrian и соавт. считают проведение хирургических операций у пожилых необоснованным [21]. По данным ряда авторов, ранняя смертность при протезировании аортального клапана выше у пожилых пациентов [17]. Другие считают пожилой возраст фактором риска при хирургических вмешательствах, будь то операции на сердце [13, 26] или на других органах [18, 35].

Табл. 2 демонстрирует хирургическую летальность у больных разных возрастных групп после кардиохирургических операций: аорто-коронарное шунтирование (АКШ), протезирование аортального (ПАК) и митрального (ПМК) клапанов, пластика митрального клапана (Пл. МК) [27].

Однако в настоящее время увеличивается число исследователей, которые считают, что хирургическое лечение является приоритетным. Так, признается, что операция протезирования клапанов, прежде всего аортального, у больных старше 70 и даже 80 лет является операцией выбора, обеспечивающей приемлемую операционную летальность и значительное улучшение качества жизни этих больных в отдаленном послеоперационном периоде [3].

Вообще эффективность того или иного метода лечения оценивается с помощью различных критериев. Это и оценка объективных данных состояния пациентов, и подсчет таких статистических параметров, как смертность, частота повторных операций и т.д. [4, 9]. Однако все эти критерии выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни человека, а именно все то, что определяет его как активного члена общества. Эти факторы оцениваются качеством жизни.

Несмотря на то, что термин «качество жизни» вошел в научную терминологию в середине 80-х гг., до сих пор нет четкого определения этого понятия [34]. Качество жизни характеризует различные аспекты жизни человека, зависит от многих факторов B от личностных до социально-экономических. Медицинское, более узкое понятие тесно связано с понятием здоровья. Термин «качество жизни» предложен для оценки состояния людей, имеющих общее заболевание.

В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных [7, 19].

Конечно, необходимым условием является адекватный метод его изучения, что в значительной степени усложняется туманностью в определении этого понятия.

В настоящее время существует большое количество методик для оценки качества жизни. Все они разделяются на общие, т.е. применяемые для оценки качества жизни при любых заболеваниях, и специфические, предназначенные для больных с определенным заболеванием [7]. Они отражают субъективные показатели B восприятие состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим человеком. На основе методик построены анкетыBопросники, которые заполняются либо непосредственно пациентом, либо врачом или специально обученным персоналом. Однако обилие методик оценки качества жизни существенно затрудняет определение достоверности результатов исследования по одной и той же проблеме.

Наиболее часто применяемые общие методики – это Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Stanford Physical Activity Recall [6, 31, 33].

Методика SIP демонстрирует влияние состояния здоровья на сон, прием пищи, способность ведения домашнего хозяйства и т.д., состоит из 136 вопросов. Методика NHP оценивает роль симптоматики в здоровье пациента. Опросник этой методики краток и удобен для заполнения. Методика Stanford Physical Activity Recall получила широкое распространение вследствие того, что может применяться в крупномасштабных исследованиях.

Одной из самых популярных общих методик в настоящее время является Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey [4, 5]. Ее называют «золотым стандартом» общих методик. Так, при сравнении с NHP отмечена большая чувствительность SF-36. Опросник состоит из 36 вопросов с различными вариантами ответов. Результаты представляются в виде баллов (0B100) и распределяются по 8 шкалам; большее число баллов указывает на более высокий показатель КЖ. В результате производится количественная оценка следующих категорий:

Оценка качества жизни широко применяется многими исследователями как критерий эффективности операций на сердце, в том числе и у пожилых пациентов.

В настоящее время кардиохирургии пожилых уделяется все больше и больше внимания в развитых странах. Эта проблема получает развитие и в нашей стране, о чем свидетельствует увеличивающееся количество исследований на данную тему. Так, Л.А. Бокерия и соавт. при анализе результатов операций приобретенных пороков сердца у пожилых больных старше 65 лет делают вывод, что возраст ни в коей мере не должен являться причиной для отказа от оперативного вмешательства [1]. По данным Г.Е. Гендлина и соавт. [3], показатели состояния и гемодинамики больных старше 60 лет в отдаленном периоде практически не отличаются от показателей более молодых больных, и возраст пациентов с приобретенными пороками сердца не является противопоказанием к операции на открытом сердце.

Оптимистические прогнозы делают В.С. Работников [10] и Ю.Л. Шевченко [11] с коллегами при исследовании краткосрочных и отдаленных результатов операции аорто-коронарного шунтирования у пожилых больных.

Аналогичные результаты получают и зарубежные специалисты. По результатам анализа послеоперационного периода и оценки качества жизни у 11 пациентов старше 80 лет, которым была выполнена операция аневризмэктомии брюшной аорты, смертность составила 9% B один пациент из 11. Эффективность операции оценивалась по нескольким параметрам, в том числе и по качеству жизни [20].

Levin и соавт. установили, что пластика аортального клапана, выполненная у пациентов старше 86 лет, сопровождалась улучшением клинической симптоматики и качеством жизни [24].

Большой интерес представляет исследование Kwok L. Yan и соавт. [23]. Они наблюдали 543 пациента старше 65 лет в течение двух лет после кардиохирургических операций – 400 из них была проведена операция АКШ, 61 - АКШ с пластикой, 82 – коррекция клапанной патологии. Повторные операции потребовались 59 пациентам. Оценка качества жизни была произведена по системе SF – 36.

Рис. 2 иллюстрирует оценку пациентами состояния здоровья до и после операции B через 3, 12, 24 мес. соответственно. По сравнению с состоянием до операции все пациенты отмечали улучшение всех показателей по всем категориям после хирургического лечения.

Большой опыт операций на открытом сердце у пожилых больных накоплен в НЦ ССХ им. Н.А. Бакулева РАМН. Ведется работа по исследованию показателей качества жизни у пациентов пожилого возраста после кардиохирургических вмешательств [2].

На рис. 3 представлены сравнительные показатели качества жизни у больных от 65 лет, перенесших операции протезирования митрального клапана, аортального клапана, трикуспидального клапана, сочетанные операции, а также совместные с аорто-коронарным шунтированием вмешательства в НЦ ССХ им. Н.А.Бакулева РАМН.

Подобные данные получены при других исследованиях качества жизни у долгожителей после операции на сердце. Так, Christian Stoll с соавт. [15] изучали качество жизни больных, средний возраст которых составил 66 лет, после кардиохирургических операций: улучшение качества жизни подтверждали большинство обследуемых. По данным Shigemitsu, изучавшего качество жизни пациентов старше 80 лет после операции на сердце с использованием методики NHP, имело место достоверное улучшение КЖ [29]. Подобные выводы делает Sundt [30] относительно операции протезирования аортального клапана у пациентов старше 80 лет. Shapira и соавт. оценивают отдаленные результаты клапанных операций пациентов старше 75 лет и качество жизни как отличные [28]. Результаты многих других исследований свидетельствуют о положительных результатах операций у пожилых [14, 22, 25].

Таким образом, пожилой возраст как таковой не является препятствием для операции. Несмотря на то, что этот контингент является особенно сложным для хирургии вообще и кардиохирургии в частности, что связано с особенностями течения основного заболевания, длительностью, наличием сопутствую щих патологий, кардиохирургическое вмешательство часто является методом выбора для пожилых пациентов. Доказательством этому наряду с другими критериями является и улучшение качества жизни, являющегося полноправным, самостоятельным критерием эффективности кардиохирургического вмешательства у пожилых.