Введение 

Расстройства депрессивного спектра — обширная группа социально значимых заболеваний, приводящих к снижению качества жизни, частичной или полной утрате трудоспособности, повышенному риску суицида [20, 25]. Среди расстройств депрессивного спектра одним из наиболее клинически значимых и тяжёлых является большое депрессивное расстройство (БДР), характеризующееся резкой гипотимией, значительно сниженной самооценкой, а также ангедонией [25]. В наиболее тяжёлых случаях картина заболевания также может включать соматовегетативные расстройства, психотические симптомы (как правило, идеаторные), нарушения сна, двигательное торможение со снижением побуждений к деятельности, а также тревожное возбуждение [25, 42]. Для депрессивных больных характерен повышенный риск суицида [4, 20], а также преждевременной смерти от других причин [1, 20]. При этом изменения обстоятельств жизни редко оказывают существенное влияние на течение заболевания [42]. Ещё одним фактором, обуславливающим высокую социальную и экономическую значимость депрессивных расстройств, является их нарастающая распространённость. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [8], депрессия на настоящий момент занимает 4-е место в рейтинге социального бремени различных заболеваний, и демонстрирует тенденцию к росту — по прогнозам ВОЗ к 2020 году депрессия будет занимать 2-ое место по распространённости среди причин инвалидности и смертности, опережая таким образом сердечно-сосудистые заболевания и травмы, связанные с аварийностью на автотранспорте [21].

Затраты на лечение депрессивных расстройств весьма существенны, так, по данным Mrazek D.A., в США суммарные ежегодные затраты и потери, связанные с данной патологией, составляют более 100 миллиардов долларов США в год и могу достигать 188 миллиардов [20].

В 2011 г. Куликовым А.Ю. и Дедюриной Ю.М. с целью определения экономического бремени депрессивных расстройств в условиях здравоохранения Российской Федерации (РФ) было проведено фармакоэкономическое исследование методами анализа стоимости болезни и анализа прямых медицинских затрат [35]. Совокупные затраты на медицинские услуги и фармакотерапию составили для 1-го пациента в год:

Лёгкая степень встречается у 20% из всех депрессий (1 419 000 чел.), средняя у 44% (3 121 800 чел.), тяжёлая у 36% (2 554 200 чел.). Таким образом, затраты на лечение среднестатистического пациента с депрессивным расстройством составили 73 785 руб. Совокупные затраты на лечение всех пациентов с депрессивными расстройствами в РФ рассчитывались путём умножения затрат на лечение среднестатистического пациента с депрессивным расстройством на общее число пациентов с данной нозологией в России и составили 523,5 млрд руб., что по данным 2008 г. составляет 1,26% от внутреннего валового продукта (ВВП). Однако реальное экономическое бремя депрессивных расстройств может превышать рассчитанные показатели [35].

На настоящий момент на рынке представлен обширный спектр антидепрессантов, обладающих различными фармакокинетическими, фармакодинамическими и клиническими свойствами.

Обычно выделяют следующие широкие группы данных препаратов:

Имеется ряд препаратов со сложным механизмом действия, которые затруднительно отнести к одной из вышеприведённых категорий, как то, например, Агомелатин (антагонист 5-HT2C серотониновых рецепторов, агонист МТ1 и МТ2 мелатониновых рецепторов), Вортиоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина, агонист 5-HT1A, парциальный агонист 5-HT1B, антагонист 5-HT1D, 5-HT3A и 5-HT7 серотониновых рецепторов) и Бупропион (ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина, антагонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, а также стимулятор выброса дофамина, механизм действия которого изучен не до конца).

Терапия депрессивных расстройств сопряжена с существенным количеством требующих дополнительных терапевтических усилий, а также с нежелательными явлениями (НЯ), при этом для некоторых препаратов характерны такие грозные НЯ как суицидальное поведение [9].

В свете вышесказанного, вопрос стоимости лечения депрессий и выбора экономически рациональной антидепрессивной терапии в контексте здравоохранения РФ представляется актуальным.

Цель исследования

Целью фармакоэкономического исследования препарата вортиоксетин является оценка эффективности затрат и «влияния на бюджет» здравоохранения при его применении в режиме монотерапии депрессивных расстройств в сравнении с некоторыми другими значимыми антидепрессантами в условиях РФ.

Задачи исследования

Задачами данного исследования являлось:

Методология исследования

Фармакоэкономический анализ был проведён согласно отраслевому стандарту «Клинико-экономические исследования», применяемому в РФ [39]. Применяли следующую методологическую схему: обозначение цели и задач исследования; выбор альтернатив; выбор методов анализа; определение затрат (издержек); определение критериев безопасности; выбор исходов; проведение анализа эффективности затрат; анализа чувствительности; анализа «влияния на бюджет»; формирование выводов.

Был проведён поиск научных публикаций за период с 1990 по 2014 гг., посвящённых рандомизированным контролируемым клиническим исследованиям (РККИ), сетевым мета-анализам и систематическим обзорам (с уровнем доказательности АI) по применению антидепрессантов. Поиск производился в системах MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE. Ключевыми словам были: «clinical trials», «meta-analysis», «economics»,            «pharmaceutical», «cost», «model», «evaluation», «depression» и другим. Целевой популяцией являются вновь диагностированные пациенты старше 18 лет с депрессивными расстройствами лёгкой и средней степени тяжести, которым показано назначение антидепрессантов. Количество анализируемых больных — 10 000 человек. Перспектива анализа. Данный фармакоэкономический анализ проводится с позиции Министерства здравоохранения РФ и общества в целом.

При оценке эффективности затрат рассматриваются прямые медицинские затраты, которые несёт российская система здравоохранения (включая затраты, связанные с компенсацией или устранением клинически значимых НЯ).

При оценке «влияния на бюджет» учитывалась также стоимость завершённого суицида как одного из наиболее грозных и значимых для бюджета государства осложнений антидепрессивной терапии, расчёт стоимости суицида производился в соответствии с имеющимися исследованиями экономического бремени суицида в РФ.

Целевая аудитория

Основной аудиторией являются психиатры, неврологи, врачи общей практики, клинические фармакологи, организаторы здравоохранения, специалисты по экономике здравоохранения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), лица, принимающие решения в здравоохранении на федеральном и региональном уровне. Временной горизонт. Горизонт фармакоэкономического моделирования основного курса лечения и анализа эффективности затрат был принят за 6 месяцев, исходя из предположения, что в течение этого периода времени пациенты получат максимальную пользу от лечения, или препарат будет отменён из-за неэффективности или развития НЯ. При моделировании «влияния на бюджет» был выбран горизонт анализа равный одному году, что хорошо соотносится как с выбранным горизонтом анализа эффективности затрат, так и с процессом бюджетного планирования в здравоохранении. Моделирование учитывает изменение продолжительности лечения в зависимости от НЯ и характера терапевтического ответа.

Препараты сравнения. В рамках данного фармакоэкономического анализа препаратами сравнения были выбраны четыре антидепрессанта, широко представленные в российской клинической практике:

Источники данных об эффективности. В настоящем исследовании в качестве источника данных о клинической эффективности использованы результаты РККИ, в которых изучалась эффективность, безопасность и переносимость сравниваемых препаратов, а также мета-анализы, посвящённые безопасности и переносимости различных антидепрессантов.

Параметры использования ресурсов здравоохранения:

Критерии клинической эффективности. В качестве критериев эффективности были использованы:

Обзор клинико-экономической модели

Для проведения расчётов была создана математическая модель, представляющая собой электронные таблицы MS Excel (2010 г.) с расчётами параметров, включённых в модель. Каждая из моделируемых когорт состояла из 10 тыс. пациентов, получавших терапию антидепрессантами.

Предполагалось, что пациенты с верифицированным диагнозом «депрессивное расстройство лёгкой или средней степени тяжести» начинали получать терапию одним из сравниваемых препаратов.

В ходе курса терапии учитывалась вероятность наступления НЯ, влияние наиболее значимых из них на состав и продолжительность лечения, и показатели эффективности с учётом временного горизонта модели.

Поскольку существует большое количество подходов к ведению депрессивных пациентов лёгкой и средней тяжести, представленная модель носит упрощённый характер и основана на «Стандарте первичной медико-санитарной помощи при депрессиях лёгкой и средней степени тяжести и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» [43], опросе экспертов и данных литературы.

При построении модели учитывалась вероятность появления суицидального поведения, а также вероятность его реализации в два взаимоисключающих исхода (завершённый и незавершённый суицид).

Допущения модели:

Рис. 1. Схема «древа принятия решений»

Стоимость препаратов сравнения и «фоновой» терапии. При определении стоимости лечения препаратами сравнения и «фоновой» терапии, а также стоимости коррекции НЯ использовались следующие источники информации:

Анализ прямых медицинских затрат (Direct medical Costs / DC).

Анализ затрат непосредственно на лечение основного заболевания проводился в соответствии с существующими Стандартами, а именно «Стандартом первичной медико-санитарной помощи при депрессиях лёгкой и средней степени тяжести и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» [43] для амбулаторных пациентов и «Стандартом специализированной медицинской помощи при депрессии в стационарных условиях» [44] для пациентов, не продемонстрировавших терапевтический отклик на основной курс терапии.

Поскольку НЯ оказывают большое влияние на комплаентность пациента [2, 24] и, следовательно, могут привести к самовольной «молчаливой» реорганизации курса лечения со стороны пациента, проводился анализ прямых медицинских затрат на устранение либо компенсацию проявлений НЯ.

В случаях, когда для НЯ имеется стандарт лечения (например, «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при эректильной дисфункции» [40]), он использовался для расчёта прямых медицинских затрат.

В случаях, когда такого рода документ для НЯ отсутствовал, исследователями было использовано экспертное мнение специалистов-психиатров, сталкивающихся с данными НЯ в клинической практике. Число психиатров, опрошенных для формирования экспертных оценок в рамках данного исследования, составило 30 человек.

Поскольку сексуальные дисфункции различного рода являются одной из наиболее значимых для пациентов обоих полов разновидностей НЯ в психиатрической практике в целом [24] и в терапии депрессивных расстройств в частности [2], моделированию прямых затрат на компенсацию, снижения влияния на комплаентность или устранение данного вида НЯ было уделено особое внимание. Половой состав моделируемых когорт учитывался при расчёте прямых затрат, связанных с данным типом НЯ.

При оценке прямых затрат на незавершённый суицид в исходе ассоциированного с приёмом антидепрессантов суицидального поведения принимались во внимание данные о вероятности наступления незавершённого и завершённого суицида. Прямые медицинские затраты, связанные с незавершённым суицидом, рассчитывались на основании «Межведомственного стандарта оказания комплексной помощи (медицинской реабилитации, социально-психологической, психолого-педагогической) несовершеннолетним, пережившим попытку суицида» [36], с некоторыми корректировками, отражающими собранные экспертные мнения.

В качестве цен на диагностику, лабораторные и инструментальные методы исследований были взяты тарифы на медицинские услуги, введённые в действие с 01.04.2014 г., утверждённые приказом Московского городского ФОМС (далее МГФОМС) от 01.04.2014 г [45]. В случаях, когда пациенту требовались услуги, не входящие в вышеназванный документ, использовались цены из Приложения №1 к приказу от 08.04.2015 №279/Р «Об утверждении Положения об оказании платных медицинских услуг» клинического центра первого МГМУ им. И.М. Сеченова на платные медицинские услуги [41].

Анализ эффективности затрат (Cost-Effectiveness Analysis / CEA).

Для каждого препарата был проведён расчёт показателя эффективности затрат (costeffectiveness ratio — CER). Доминирующей стратегией считалась та, у которой был наименьший показатель CER, рассчитанный по следующей формуле:

CER = DC ÷ Ef

Где DC — прямые медицинские затраты на лечение 1 больного;

Ef — эффективность (действенность, efficacy), выраженная в достижении любой из двух перечисленных выше «суррогатных» точек (ремиссии или улучшения показателей по шкале MADRS более чем на 50%).

Временной горизонт анализа CEA тождественен горизонту моделирования.

Анализ чувствительности.

Устойчивость полученных результатов проверялась путём изменения показателей эффективности и стоимости препарата в модели на +25% и уменьшение на -25%, особое внимание при этом было уделено наиболее пессимистичному сценарию (+25% стоимость, -25% эффективность).

Анализ фармакоэкономической целесообразности.

Для решения проблем, связанных с формальным ограничением CEA-анализа, в модель был также включён расчёт порогового значения «готовности общества платить» (wtP — willingness-to-pay ratio) [критерий фармакоэкономической целесообразности — cost-effectiveness threshold] за улучшение клинических исходов, рассчитанный как размер трёхкратного ВВП на душу населения. В РФ в 2014 г. wtP составлял: 71 406 399 199 383 руб. ÷ 143,7 млн.человек = 496 913 руб./чел./год х 3 = 1 490 739 руб./год [27, 38, 46]. Применительно к данному фармакоэкономическому анализу wtP отражает ту сумму, которую российское общество готово потратить на достижение терапевтического эффекта от применения препаратов, т.е. является экономически приемлемым в рамках системы лекарственного возмещения в РФ. Анализ «влияния на бюджет» (Budget Impact Analysis / BIA). При оценке «влияния на бюджет» количество пациентов, нуждающихся в терапии антидепрессантами рассчитывалось на основании экстраполяции данных о распространённости выраженных депрессивных расстройств в Российской Федерации, полученных в ходе российского эпидемиологического исследования КОМПАС на численность населения РФ [37]. Экстраполяция проводилась с учётом соотношения полов пациентов, применявшегося на остальных этапах работы данной модели. В рамках исследования КОМПАС диагноз «депрессивное состояние» устанавливался в случае достижения пациентом значения в 25 баллов и выше по шкале CES-D, что позволяет считать его тождественным диагнозу «большое депрессивное расстройство» [13].

Анализ проведён на перспективу в один год и учитывает экономическое бремя, оказываемое на бюджет как завершёнными, так и незавершёнными суицидами.

Дисконтирование. Дисконтирование стоимости медицинских услуг и лекарственных препаратов не проводилось, т.к. горизонт модели меньше 12 мес.

Прочее. Все расчёты выполнены в рублёвых ценах на конец 2014 — начало 2015 года, производились с помощью программного обеспечения MS Excel, 2010, доступны и «прозрачны» для анализа. Окончательные показатели выражены в рублях, показателях CER и экономии затрат бюджета.

Результаты  исследования

Анализ прямых медицинских затрат. Как было указано выше, расчёт прямых медицинских затрат осуществлялся на основе релевантных стандартов [36, 40, 43, 44] и экспертного мнения, и не включал экономические эффекты завершённого суицида.

Результаты анализа прямых затрат на подбор терапии и лечение депрессии в амбулаторно-поликлинических условиях до установления клинического исхода приведён в табл. 1.

Стоимость препаратов сравнения в расчёте на 1 мг действующего вещества приведена в табл. 2.

Стоимость Вортиоксетина для нужд данного исследования была принята за 7,5 руб. за 1 мг действующего вещества на основании предварительной информации, предоставленной компанией-производителем ООО «Лундбек Россия».

Оценка затрат на терапию в отношении развившихся НЯ проводилась в соответствии с той же методологией отдельно для каждого из значимых НЯ. При оценке затрат на НЯ сексуального характера учитывалось типичное [20, 22, 42] соотношение половых характеристик пациентов с депрессивными расстройствами в моделируемой группе (такое внимание именно к данной категории НЯ связано с их непропорционально большой значимостью для пациентов [2], а, следовательно, способностью влиять на комплаентность).

Затраты на облегчение или устранение НЯ сексуального характера приведены в табл. 3.

Затраты, связанные с остальными НЯ приведены в табл. 4.

Обособленно стоит суицидальное поведение, которое является одним из самых опасных и экономически значимых НЯ, возникающих при лечении депрессивных расстройств. Хотя сведения о суицидогенном влиянии антидепрессантов являются довольно противоречивыми [9], что связано, прежде всего, с относительной редкостью данного НЯ, все антидепрессанты считаются потенциально рисковыми в отношении потенцирования суицидального поведения. В отношении ряда препаратов (Флувоксамин, Эсциталопрам) имеется несколько повышенная, по сравнению с другими препаратами, насторожённость [16, 30], а в случае Пароксетина прослеживается сравнительно высокий суицидогенный потенциал [12].

Реализация попытки суицида оценивалась с точки зрения вероятности его завершения на основе данных российских исследователей [32], в соответствии с которыми вероятность незавершённого суицида составила 0,63 для каждого эпизода. Методология оценки затрат на незавершённый суицид приводилась выше, данные прямых медицинских затрат на лечение последствий незавершённого суицида в соответствии с Российскими стандартами [36] приведены в табл. 5.

Затраты на завершённый суицид занимают особое место, так как учитывались только для анализа «влияния на бюджет» и будут рассмотрены подробнее в соответствующем разделе.

Показатели клинической эффективности, безопасности и переносимости. Как было сказано выше, показатели клинической эффективности, безопасности и переносимости препаратов были получены на основании имеющихся РККИ, при этом авторы выбирали исследования, сопоставимые по методологии и способу представления результатов, позволяющие выделить одинаковые конечные точки для всех сравниваемых препаратов на сопоставимых терапевтических сроках. В тех случаях, когда для препарата удавалось найти более одного методологически пригодного к сопоставлению источника, данные обобщались.

Для каждого из участвующих в моделировании препаратов был составлен профиль вероятности наступления одного из трёх описанных выше исходов. Вероятность наступления различных терапевтических исходов для сравниваемых препаратов и соответствующие исследования приведены в табл. 6.

Аналогичным образом были составлены профили вероятности наступления НЯ для каждого из препаратов. Помимо данных клинических исследований, для оценки профилей НЯ использовались также регистрационные данные и публикации профильных профессиональных ассоциаций (Canadian Pharmaceutical Association и других). Данные построения профиля НЯ приведены в табл. 7.

Отдельно была проведена оценка вероятности возникновения суицидального поведения.

Для Вортиоксетина и Агомелатина вероятность возникновения суицидального поведения не превышала таковую для плацебо и составляла не более 0,005 [5, 19]. По данным анализа базы данных по безопасности Флувоксамина, проведённого Wagner et al., 1992 г. [30] вероятность подобных осложнений для данного препарата лишь чуть выше, и составляет 0,008.

Эсциталопрам несколько раз вызывал повышенную (по сравнению с другими антидепрессантами) настороженность зарубежных регуляторов, однако по данным Levenson et al. [16, 17], можно говорить лишь об очень небольшом повышении вероятности суицида по сравнению с плацебо, соответствующем вероятности в 0,0065.

Наиболее существенный суицидогенный потенциал из всех препаратов, сравниваемых в данном исследовании, отмечается у Пароксетина, вероятность развития суицидального поведения составляет 0,0152 [12].

Анализ эффективности затрат. На основании вышеприведённых вероятностей и описанной модели был осуществлён расчёт числа пациентов, достигших трёх «суррогатных» точек в каждой из моделируемых групп, при этом также был осуществлён расчёт исходов для пациентов с точки зрения НЯ, произведён расчёт экономических показателей для каждой из групп. После этого был произведён расчёт показателя CER для каждой из моделируемых групп. Как было упомянуто выше, обе «терапевтически благоприятные» «суррогатные» точки считались равноправными для данного анализа, а, следовательно, показателем эффективности в каждой группе была сумма числа пациентов, достигших ремиссии и пациентов, достигших улучшения более чем на 50% по шкале MADRS.

Результаты анализа CEA приведены в табл. 8.

Как видно из результатов анализа эффективности затрат (табл. 8), Вортиоксетин обладает наименьшим показателем CER и, следовательно, доминирует, при этом опережая другие препараты по показателю эффективности, следовательно, расчёт инкрементального показателя ICER не требуется.

Стоит особо отметить, что второе место по эффективности затрат занял Эсциталопрам, существенно опережая другие препараты.

Анализ чувствительности. Стабильность модели была подвергнута проверке путём двухфакторного анализа чувствительности, а именно изменения показателей стоимости Вортиоксетина на +25%, а затем на -25%, совместно с изменением показателя эффективности на +25% и на -25%.

Наибольший интерес представляет результат, связанный с увеличением стоимости препарата на 25% и уменьшением общей эффективности на 25%, т.к. он показывает наиболее пессимистичный сценарий и наиболее сильно испытывает робастность результата. Этот результат приведён в табл. 9. 

Как видно из табл. 9, несмотря на существенное ухудшение показателя CER, Вортиоксетин сохраняет своё доминирующее положение даже при неблагоприятных допущениях, что позволяет прийти к выводу о достаточной устойчивости модели.

Анализ фармакоэкономической целесообразности. Как было указано выше, расчёт экономической целесообразности проводился на основании значения wtP для РФ, составляющего 1 490 739 руб. на одного пациента в год.

Из табл. 9 видно, что все сравниваемые препараты демонстрируют благоприятные показатели, т.е. все они являются экономически приемлемыми в рамках системы лекарственного возмещения в РФ, однако Вортиоксетин однозначно доминирует по соотношению wtP/CER.

Анализ «влияния на бюджет». Поскольку завершённый суицид трудоспособного гражданина оказывает существенное влияние на бюджет наравне с прямыми медицинскими затратами, для BIA был проведён расчёт экономического бремени завершённого суицида.

Из литературных источников известно, что экономическое бремя одного утраченного года трудоспособной жизни составляет 308 332 руб. для граждан РФ мужского пола и 226 002 руб. для граждан РФ женского пола [34]. Известно также, что типичный возраст дебюта БДР составляет 32 года [22].

Поскольку построенная модель учитывает соотношения полов в моделируемых группах, возможно осуществить расчёт общего бремени завершённого суицида для каждой из групп с учётом соотношения полов, суицидогенного потенциала каждого препарата и вероятности завершения суицида, которая для РФ составляет 0,37 [32].

После осуществления данного расчёта был произведён пересчёт бюджетного бремени на одного пациента в день с учётом использованной в модели продолжительности курса лечения и числа пациентов в моделируемых группах.

После этого был проведён расчёт годовых затрат и их экстраполяция на вероятное число больных с БДР.

Ввиду отсутствия данных о распространённости депрессии в РФ в общей популяции, для нужд оценки вероятного числа больных в РФ были использованы результаты эпидемиологического исследования КОМПАС [37], при этом в качестве показателя распространённости депрессивных расстройств использовалась распространённость состояний, характеризующихся показателем в 25 и более баллов по CES-D, что соответствует диагнозу БДР [13] (23,8% по данным КОМПАС). Результаты экстраполяции на популяцию в 100 000 человек приведены в табл. 11.

Обсуждение

Вортиоксетин демонстрирует весьма привлекательные показатели, доминируя как в контексте анализа эффективности затрат, так и в контексте анализа «влияния на бюджет». Последний однозначно указывает на то, что применение Вортиоксетина связано с наиболее значительным уменьшением бюджетного бремени депрессивных расстройств.

При этом, хотя все анализируемые препараты адекватны с позиций анализа фармакоэкономической целесообразности, Вортиоксетин демонстрирует лучший показатель — wtP превосходит CER Вортиоксетина в 35,5 раз.

Это делает Вортиоксетин особенно привлекательным с точки зрения системы лекарственного возмещения в РФ.

Обращает на себя внимание также неблагоприятное влияние Пароксетина на бюджет при тех же условиях моделирования — затраты на лечение в случае Пароксетина составляют 8 698,9 млн. руб. в год на 100 тыс. человек, что представляет собой наименее благоприятный результат среди сравниваемых препаратов.

Так, по сравнению с доминирующим препаратом Вортиоксетин, общие бюджетные затраты в случае применения Пароксетина выше на 60,3%.

Основные выводы

Результаты настоящего фармакоэкономического анализа применения Вортиоксетина в режиме монотерапии депрессивного расстройства в РФ показывают, что:

Ограничения  исследования

Представленное сравнительное фармакоэкономическое исследование имеет ряд ограничений.

При моделировании и расчётах «влияния на бюджет» было сделано несколько допущений, описанных в соответствующем разделе настоящей публикации. В качестве источников данных о клинической эффективности и переносимости использовались РККИ, не направленные на прямое сравнение терапии Вортиоксетином, Агомелатином, Флувоксамином и Эсциталопрамом между собой. Некоторые из этих исследований включали специфические когорты пациентов, отличные от профиля «типичного» больного с депрессивным расстройством, и, будучи в основном зарубежными, зачастую используют терапевтические схемы отличные от тех, что устоялись в российской психиатрической практике.

Непрямое сравнение терапии корректирует различия между исследованиями, но не может заменить прямое сравнение данных.

Настоящее исследование посвящено исключительно лечению депрессий в режиме монотерапии и не затрагивает существующее многообразие комбинированных схем лечения.

Решение о том, каким способом лечить пациента, остаётся прерогативой врача и самого пациента, с учётом особенностей каждой конкретной ситуации.