Введение

СПИД – одна из важнейших социопатий современности. Эпидемия СПИДа, ведущая к стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смертности, является приоритетной проблемой мирового сообщества. Несмотря на колоссальные меры по борьбе со СПИДом заболеваемость ВИЧ не снижается. В мире в 2007 и 2008 годах было 33,0 и 33,4 млн. людей с ВИЧ-инфекцией.

На РФ и Украину приходится около 90 % всех ВИЧ-инфицированных пациентов на Евразийском континенте. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции на территории РФ характеризуется увеличением числа вновь выявляемых ВИЧ-инфицированных при меняющихся путях передачи возбудителя. Лидирующие позиции в передаче ВИЧ-инфекции сохраняет использование заражённого инъекционного инструментария при употреблении наркотиков [8], хотя рискованное сексуальное поведение наркоманов также повышает вероятность распространения ВИЧ.

В РФ число инфицированных ВИЧ до 1.01.2011 г. составило 589 581 человек, из которых 5 227 – дети, 14 721 – иностранные граждане. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 тыс. населения (в 2009 г. – 41,2).Число новых случаев ВИЧ-инфекции в 2010 году достигло 58 633. Динамика выявления новых случаев ВИЧ-инфицированных лиц с 2007 по 2010 гг. отражена на рисунке.

Рис. Динамика выявления новых случаев ВИЧ-инфицированных лиц в РФ (2007–2010 гг.)

Высокоактивная антиретровирусная терапии (ВААРТ) – новая эффективная лекарственная технология, применение которой позволило добиться снижения смертности ВИЧ-инфицированных пациентов от причин, связанных с ВИЧ. [7]. Широкомасштабное использование ВААРТ требует значительных материальных ресурсов. Правительство РФ понимает необходимость таких действий: Министерства здравоохранения и социального развития на профилактику и лечение ВИЧ-инфекции в 2009–2011 годах выделило более 30 млрд. руб.

ВААРТ сопровождается двумя сложностями – побочные явления и резистентность ВИЧ.

Резистентность ВИЧ приобретает все большую значимость, прежде всего, в силу широкой распространенности и влияния на эффективность противовирусной терапии. При развитии устойчивости к препаратам сразу нескольких групп возможности выбора режимов ВААРТ значительно сокращаются.

В британском исследовании UK CHIC в анализ был включён 7891 ВИЧ инфицированный больной, из которых 6468 (82 %) начали антиретровирусной терапии (АРТ) с ННИОТ-содержащего режима, а 1423 – с ИП-содержащего режима. Ставилась цель определения частоты развития вирологической несостоятельности АРТ (два последовательных показателя вирусной нагрузки [ВН] > 400 копий/мл через ≥ 6 месяцев терапии) и резистентности ВИЧ. Исследователи определили, что к 8 году АРТ вирологическая несостоятельность в тот или иной момент времени отмечалась у 28 % больных (95 % ДИ 27-31 %), а резистентность ВИЧ – у 17 % больных (95 % ДИ 15-19 %). Абсолютное число больных, у которых была определена какая либо мутация резистентности, составило 798 (10 %)[10].

По данным некоммерческой гуманитарной организации «Врачи без границ» (Medecins Sans Frontieres – MSF), только в южноафриканском городе Каеличе (Khayelitsha) 12,2% пациентов в течение 5 лет (2005–2009 гг.) нуждались в переходе на препараты второй линии из-за увеличения ВН [11].

Таким образом, развитие резистентности приводит к росту необходимости в препаратах второй линии. Так, по прогнозам MSF, к 2012 г. приблизительно 500 тыс. чел. во всем мире будут резистентны к лекарственным средствам первой линии [11].

В 2008 году в РФ были одобрены два новых препарата, применяемые при развитии резистентности к другим антиретровирусным препаратам: этравирин (ЭТР) [Интеленс, фирмы Janssen-Cilag] и ралтегравир (РАЛ) [Исентресс, фирмы Merck Sharp & Dohme B.V.] для лечения инфекции вируса иммунодефицита человека типа-1 (ВИЧ-1).

ЭТР и РАЛ показаны к применению в комбинации с другими антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ-1-инфекции при антиретровирусной терапии взрослых пациентов, имеющих признаки репликации вируса и штаммы ВИЧ-1, резистентные ко многим антиретровирусным препаратам.

За последнее время было проведено 4 плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследования с ЭТР и РАЛ в присутствии оптимизированного фонового режима (ОФР / optimized background regimen) – DUET I [3] и DUET II [4]; BENCHMRK I и II [1, 5, 6]. Прямых сравнительных исследований ЭТР и РАЛ не проводилось.

В исследованиях изучались сходные методы лечения пациентов, инфицированных ВИЧ-1, но они отличались по характеру ОФР, в частности, при использовании дарунавира/ритонавира (ДРВ/р). Все пациенты в исследованиях DUET получали фоновые ДРВ/р, тогда как в исследованиях BENCHMRK ДРВ/р получило менее половины пациентов [1, 5, 6].

Рандомизированные клинические исследования являются важным источником информации для клиницистов при выборе метода лечения. При этом наблюдается недостаток прямых сравнительных исследований клинической эффективности альтернативно назначаемых препаратов. Для таких ситуаций используется мета-анализ.

Для сопоставления эффективности ЭТР и РАЛ Hawkins N., Davies A. провели регрессионный анализ данных исследований DUET I и II, а также BENCHMRK I и II с учётом различий между популяциями исследований. Полученные результаты были включены в мета-анализ при РНК ВИЧ < 50 копий/мл с конечной точкой ответа на терапию на 24 неделе (табл. 1).

Таблица 1. Исследования и результаты в конечной точке

Мета-анализ показал, что при учёте различий в фоновой терапии два новых препарата, РАЛ и ЭТР, показывают сходный терапевтический эффект [2].

Цель исследования

Проведение фармакоэкономического анализа антиретровирусной терапии этравирином и ралтегравиром у больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

Как было показано выше, ЭТР и РАЛ показали схожую эффективность в достижении неопределяемой вирусной нагрузки. Соответственно, при фармакоэкономическом исследовании ЭТР или РАЛ в ВААРТ для лечения ВИЧ-1-инфицированных пациентов за основу нами был взят анализ «минимизации затрат» (СМА-анализ).

Анализ «минимизации затрат» является частным случаем анализа «эффективности затрат» (CEA – cost effectiveness analysis), при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Фармакоэкономический анализ «минимизации затрат» (СМА – cost minimization analysis) был проведён в соответствии с применяемым в РФ Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования» [9]. СМА-анализ рассчитывали по следующей формуле:

СМА = C1 – C2, где:

СМА — показатель разницы затрат,

C1 — затраты на лекарственные средства при применении 1-го метода,

C2 — затраты на лекарственные средства при применении 2-го метода.

Были рассмотрены только затраты на лекарственные средства при оказании медицинской помощи больным с ВИЧ-1, поскольку остальные затраты для данной группы пациентов были приняты сопоставимыми. Стоимость препаратов сравнения была взята из цен Федерального тендера 2011 года в рамках приоритетного Национального Проекта «Здоровье».

Расчёты и выводы

Оценка прямых затрат на лекарственную терапию РАЛ и ЭТР показана в таблице.

Таблица 2. Стоимость препаратов сравнения

Примечание. МНН – международное непатентованное название.

Стоимость терапии в сутки рассчитывалась исходя из стоимости одного мг препарата и рекомендуемой суточной дозировки. Для ралтегравира она составила 800 мг, для этравирина – 400 мг. Затраты на лекарственную терапию ралтегравиром в год (364 дня) составили 371 578,48 рубля, в то время как на этравирин 222 258,40 рублей.

В результате проведённого исследования метод лечения пациентов этравирином в сравнении с ралтегравиром являлся доминирующим.

Расчётное число больных, которое необходимо пролечить (NNT – number needed to treat) ралтегравиром так, как это обеспечивает этравирин, составляет 1 ÷ 0,67 = 1,49 пациентов, т.е. на 1000 пролеченных ралтегравиром можно обеспечить равноэффективной терапией этравирином 1490 ВИЧ-инфицированных.

Анализ чувствительности показал, что даже при увеличении цены за упаковку этравирина на 65 % его фармакоэкономическая эффективность сохраняется.

Таким образом, по результатам анализа минимизации затрат, при сопоставимой эффективности, годовая стоимость этравирина на 149 320 руб. ниже стоимости ралтегравира, что позволяет выбрать его в качестве третьего агента во второй линии терапии ВИЧ-инфицированных резистентных пациентов.