Введение

По данным фонда Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению [1], медицинские затраты, связанные с оказанием медицинской помощи больным бронхиальной астмой в РФ, составляют 8,5 млрд рублей в год. Основная часть этих затрат (66,6%) приходится на стационарное лечение, то есть на терапию обострений заболевания. При этом расходы на препараты, способные обеспечить больным снижение риска обострений и высокое качество жизни, составляют лишь 21,5% затрат.

Стоимость современной амбулаторной терапии больного бронхиальной астмой среднетяжёлого и тяжёлого течения представляется достаточно высокой даже для лиц со средним уровнем доходов. Кроме того, заболеваемость бронхиальной астмой особенно высока среди населения с низкими доходами (7,5%), в то время как среди лиц с высоким уровнем доходов заболеваемость не превышает 1,2% [2]. Крайне важно, чтобы больной мог получать терапию без перерывов и не прекращать лечения в периоды хорошего самочувствия. Сказанное делает необходимым поддержание и дальнейшее развитие существующей сегодня системы льготного лекарственного обеспечения больных астмой.

Выбор препарата для терапии больного астмой должен происходить с учётом ожидаемой эффективности и безопасности лечения. Кроме того, очень важно, чтобы базисная терапия обеспечивала не только хороший уровень контроля над симптомами, но и снижала риск обострений. Более дешёвая, но недостаточная по объёму базисная терапия не только не снижает затраты на оказание медицинской помощи, но, напротив, повышает общие медицинские расходы за счёт увеличения числа обострений и госпитализаций больных [3, 4].

Выбор схемы лечения больных бронхиальной астмой основывается на международных рекомендациях [5], согласно которым для терапии больных с умеренным и тяжёлым течением заболевания могут применяться несколько альтернативных подходов:

Наличие перечисленных альтернатив требует сравнительного анализа клинической и экономической эффективности различных способов терапии астмы для каждой конкретной страны и определённой модели лекарственного обеспечения.

Результаты контролируемых исследований показали, что с клинической точки зрения комбинированная терапия астмы более оправдана, чем назначение ингаляционных ГКС в виде ионотерапии. Например, присоединение формотерола к терапии ингаляционными ГКС позволяет дополнительно снизить число обострений и улучшить контроль над симптомами в большей степени, чем применение более высокой (в 4 раза) дозы ГКС [6]. Назначение другого β2-агониста длительного действия, салметерола, также даёт эффект, сопоставимый с удвоением дозы ингаляционных ГКС [7].

Ряд исследований показал, что применение фиксированных комбинаций обеспечивает более высокий терапевтический эффект, чем применение ингаляционных ГКС и β2-агонистов длительного действия раздельно, то есть в виде свободных комбинаций [8-10].

Также, опираясь на данные 5 прямых сравнительных исследований двух фиксированных комбинаций – будесонид/формотерол (Симбикорт) и салметерол/флутиказона пропионат (Серетид), можно заключить, что оба препарата обеспечивают примерно одинаковый контроль над симптомами бронхиальной астмы [11-15]. Но если Симбикорт назначается в режиме единого ингалятора, это позволяет снизить число обострений на 20–40% по сравнению с Серетидом [13, 15].

В последние годы неоднократно предпринимались попытки обосновать экономически целесообразную схему лечения больных бронхиальной астмой в РФ [4, 16-18]. Методология ряда этих исследований подвергалась справедливой критике [20], но в любом случае, в качестве источника данных об эффективности альтернативных схем терапии использовались результаты контролируемых клинических исследований или экстраполяции. Между тем, только 5% больных ХОБЛ и 6% больных астмой соответствуют критериям включения в крупные рандомизированные исследования, проводившиеся в последние годы [21], а популяция больных, получающих лечение в отечественных лечебных учреждениях, может принципиально отличаться от популяции больных астмой, включённых в клинические исследования. Кроме того, существенные изменения цен на ряд препаратов в последний год также сделало большинство более ранних фармакоэкономических исследований бронхиальной астмы неактуальными.

В настоящем исследовании авторы поставили своей целью провести клиническую и экономическую оценку альтернативных схем терапии бронхиальной астмы, принятых в реальной клинической практике в РФ. При этом в качестве основной точки оценки эффективности применялись понятия:

Материалы и методы

Исследование проводилось по протоколу, одобренному Независимым этическим комитетом. Протокол исследования предусматривал конфиденциальность и защиту персональных данных пациентов на всех этапах работы с материалами исследования. Исследование не предусматривало проведения дополнительных диагностических процедур или назначение какого-либо лечения и, таким образом, являлось неинтервенционным.

Исследование проводилось путём одномоментного анкетирования посетителей амбулаторных ЛПУ различного уровня в нескольких регионах РФ. В него мог быть включён любой больной БА старше 18 лет, ранее получавший терапию по поводу своего заболевания и давший согласие на анкетирование и последующую работу со своими персональными данными. В исследование не включались больные, которые, по мнению лечащего врача, находились в состоянии обострения БА. Кроме того, у больных, в соответствии с существующей практикой ведения больных БА, должна была быть проведена спирометрия.

После получения письменного согласия на участие в анкетировании больному предлагалось самостоятельно (без участия лечащего врача) заполнить опросник, содержащий вопросы, позволяющие оценить уровень контроля над симптомами заболевания по критериям GINA. Кроме того, больные должны были сообщить о случаях обострений, обращений за неотложной/скорой медицинской помощью и о случаях госпитализации по поводу обострений астмы за последний год.

Информация о продолжительности заболевания, тяжести БА и объёме фармакотерапии предоставлялась лечащим врачом.

Набор больных проводился с декабря 2010 г. по май 2011 г. и был прекращён после включения в исследование 1000 пациентов. Контроль за ходом исследования и соблюдением принципов Надлежащей клинической практики (GCP), а также верификация медицинских данных, указанных в индивидуальной регистрационной карте, проводился контрактно-исследовательской организацией Synergy Research Group.

В качестве основных переменных в исследовании применялись:

Для оценки влияния различных видов базисной терапии БА на шансы достижения контроля больные с умеренным и тяжёлым течением заболевания были разделены на группы по характеру назначенного лечения: лечение только ингаляционными ГКС, назначение свободных и фиксированных комбинаций иГКС и β-агонистов длительного действия, терапия Симбикортом в режиме единого ингалятора. Нулевая гипотеза заключалась в отсутствии различий в уровне контроля между больными, получавшими различное лечение. Шансы достижения контроля над симптомами и общего контроля над астмой в этих группах сравнивались с применением теста Фишера и оценки отношения шансов. Дополнительные сравнения различных переменных проводились с применением теста Вилкоксона для парных сравнений.

Стоимость амбулаторной лекарственной терапии рассчитывались в соответствии с ценами, указанными в Государственном реестре цен ЖНВЛП (то есть без НДС и торговой надбавки) [23]. Для сравнения сценариев терапии БА использовался коэффициент стоимость-эффективность, при помощи которого сценарии сравнивались по двум параметрам:

Результаты исследования

В исследование было включено 1000 больных из 26 центров в 12 городах РФ: Екатеринбург, Иркутск, Краснодар, Красноярск, Москва, Нижний Новгород, Новосибирск, Пермь, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Уфа, Челябинск.

Средний возраст больных, включённых в исследование, был 50 лет (18–85 лет). Мужчины составили 29% популяции исследования. В среднем заболевание длилось 12,9 лет (0,5–75 лет). На момент включения в исследование все больные получали лечение по поводу бронхиальной астмы не менее 1 года, в среднем – 9,7 лет (1–61 год). Тяжёлое течение заболевания отмечалось у 15% больных, у 68% и 17% – умеренное и лёгкое течение заболевания соответственно.

Среди больных, получавших фиксированные комбинации, 62% получали Симбикорт, 36% – Серетид и 2% – Фостер. В группе больных, которым были назначены свободные комбинации, 47% получали различные препараты беклометазона дипропионата (БДП) в сочетании с Атимосом, 6% – БДП и Оксис, 31% – БДП и Форадил, 16% – Форадил Комби.

Таким образом, сравнительное исследование эффективности фармакотерапии было проведено у 834 больных с умеренной и тяжёлой бронхиальной астмой. Сравниваемые между собой группы существенно не различались по возрасту, продолжительности заболевания и доле больных с более тяжёлым течением заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Основные параметры пациентов, получавших разные схемы базисной терапии

Примечание. * – Симбикорт в качестве базисной терапии утром и вечером

В сравниваемых группах доля пациентов, у которых был достигнут контроль над симптомами, различалась от 16,7% (рутинная терапия) до 31,6% (Симбикорт в режиме единого ингалятора). Доля больных с общим контролем над астмой оказалась минимальной в группе рутинной терапии (8,6%), в то время как среди пациентов, получавших Симбикорт в режиме единого ингалятора, 22,4% больных достигли общего контроля над заболеванием (табл. 2).

Таблица 2. Доля больных, достигших контроля над астмой, и средняя стоимость базисной терапии

Примечание. * – Симбикорт в качестве базисной терапии утром и вечером

По степени достижения контроля над симптомами назначение Симбикорта в режиме единого ингалятора имело статистически значимое преимущество над любым иным видом терапии (OR 1.96 [1.189-3.219]; р = 0,01). Шансы на достижение общего контроля над астмой в группе Симбикорта (режим единого ингалятора) оказались достоверно выше, чем при назначении любой другой базисной терапии (OR 2.16 [1.237-3.763]; р = 0,009).

Стоимость лечения комбинированными препаратами (включая расходы на бронхорасширяющие средства для купирования симптомов и препараты дополнительной терапии, назначенные врачами) составляла примерно 1 300 – 1 600 рублей в месяц. В то же время существенно менее эффективная рутинная терапия обходилась в среднем в 305 рублей в месяц.

На рис. 1 и 2 представлены показатели стоимость – эффективность для различных схем амбулаторной терапии астмы. Как видно из представленных данных, минимальные затраты на достижение контроля над симптомами (рис. 1) и общего контроля (рис. 2) были отмечены при назначении больным с умеренной и тяжёлой астмой комбинации будесонид/формотерол (Симбикорта) в режиме единого ингалятора.

Рис. 1. Достижение контроля над симптомами (стоимость – эффективность) в расчёте на 1 больного со среднетяжёлой бронхиальной астмой

Рис. 2. Достижение общего контроля над астмой (стоимость – эффективность) в расчёте на 1 больного со среднетяжёлой бронхиальной астмой

Обсуждение и выводы

Данные для оценки экономической эффективности различных схем терапии больных с умеренным и тяжёлым течением астмы были получены нами в ходе наблюдательного исследования в условиях реальной клинической практики. Это касается и клинической эффективности сравниваемых терапевтических схем, и данных о стоимости терапии. Учитывая сравнительный характер исследования, при подсчёте стоимости медикаментозного лечения мы ограничились использованием цен, приведённых в Государственном реестре цен ЖНВЛП, полагая, что такой подход в достаточной мере отражает соотношение между стоимостью сравниваемых препаратов. Хотя на практике реальная стоимость амбулаторной терапии будет выше приведённой в исследовании, это не должно оказать существенного влияния на результаты исследования.

Преимущество использования данных, полученных при аудите реальной клинической практики, заключается в том, что в настоящем исследовании мы рассчитывали стоимость реально назначенных препаратов, не прибегая к моделированию или подбору лекарственных форм, более оптимальных в плане стоимости.

Для оценки эффективности затрат мы применяли два маркера параметра качества оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой: контроль над симптомами и общий контроль над заболеванием. При этом в наших расчётах мы учитывали только стоимость лекарственной терапии. Никакие другие затраты, связанные с лечением больных бронхиальной астмой, не принимались в расчёт, также как и снижение расходов, связанных с терапией обострений астмы.

С одной стороны, сравниваемые нами группы существенно отличались по числу обострений и затратам, связанным с их терапией. Например, в группе больных, получавших рутинную терапию, обострения различной тяжести в течение года имели 70,4% больных, 27,8% больных пропускали из-за обострений работу или учёбу. В группе, получавшей лечение Симбикортом в режиме единого ингалятора, обострения в течение года отмечались только у 54,3% больных, а о пропусках учёбы или работы сообщили лишь 14,8% опрошенных. Однако оценка бюджетных потерь, связанных с обострениями астмы, может быть проведена лишь приблизительно, а методики подобных расчётов нередко вызывают справедливые возражения. Кроме того, финансирование госпитализаций и льготного лекарственного обеспечения происходит из разных источников. Поэтому трудно убедить организаторов здравоохранения, отвечающих за льготное лекарственное обеспечение больных астмой, в необходимости увеличения расходов на амбулаторную терапию, указывая на то, что это приведёт к снижению расходов в других областях системы здравоохранения.

Исследование показало, что затраты на достижение контроля при использовании Симбикорта в режиме единого ингалятора оказались на 32% ниже, чем при терапии Симбикортом в фиксированной дозе, на 41% ниже, чем при назначении Серетида, и на 31% меньше, чем при использовании свободных комбинаций.

Таким образом, для исследования мы выбрали наиболее близкий для практического врача и общепризнанный маркёр эффективности медицинской помощи – контроль над астмой. Исходя из подобной перспективы, можно заключить, что в условиях реальной российской клинической практики наиболее оптимальным путём достижения контроля над заболеванием у больных со среднетяжёлой и тяжёлой астмой является терапия Симбикортом в режиме единого ингалятора. Альтернативные схемы терапии, предусмотренные международными рекомендациями, существенно уступают как в клиническом, так и в экономическом плане.