Сердечно-сосудистые заболевания вот уже в течение нескольких десятилетий занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения. Год от года число больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией, острым инфарктом миокарда (ОИМ) и другими формами острой ИБС в нашей стране растет [1]. Вопреки устоявшемуся мнению, согласно которому ИБС - болезнь урбанизации, анализ заболеваемости по федеральным округам показывает явное превалирование соответствующих показателей в менее индустриальных районах над средними параметрами по стране. Соответственно, эти заболевания и являются одной из ведущих причин смерти в Российской Федерации, где от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирают почти 1,2 млн человек, что составляет 55% от общей смертности, причем этот показатель у нас 2–4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии [2]. Официальной статистики острого коронарного синдрома (ОКС) нет, тем не менее, понятен интерес к совершенствованию методов его выявления и лечения, поскольку он объединяет ОИМ, нестабильную стенокардию – заболевания, как уже было сказано выше, с высокой распространенностью и риском неблагоприятного исхода [3].

При ОКС может наблюдаться подъем сегмента ST на ЭКГ (состояние, наблюдающееся при значительной окклюзии коронарной артерии и приводящее к развитию ОИМ с подъемом сегмента ST) [4]. Элевация сегмента ST на ЭКГ может отсутствовать или носить транзиторный характер, что по результатам биохимических тестов может быть определено как ОИМ без подъема сегмента ST или нестабильная стенокардия. Пациентам ОКС в зависимости от тяжести ишемии миокарда в целях восстановления кровотока в бассейне пораженных артерий может быть показано оперативное лечение (коронарное шунтирование транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование), а также консервативное лечение (тромболитическая, дезагрегантная и другая фармакотерапия) [5].

В лечении острого коронарного синдрома (ОКС) первостепенное значение имеют препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов. В рекомендации Европейского кардиологического общества  по лечению ОИМ с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST применение дезагрегантов рекомендуется как направление дальнейшей профилактики ИБС и ее осложнений. Согласно этим рекомендациям, средствами дезагрегантной терапии, применяемыми у больных с ОКС, являются: ацетилсалициловая кислота (АСК), антагонисты P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) и GpIIb/IIIa рецепторов [6]. Рекомендации по дезагрегантной терапии содержат прямое указание на назначение ацетилсалициловой кислоты в комбинации с ингибиторами Р2Y12 рецепторов (табл. 1).

Таблица 1

Рекомендации по дезагрегантной терапии у больных с ИБС и ОКС [4,7,8]

Применение ингибиторов Р2Y12 рецепторов, в первую очередь клопидогрела, не только эффективно, но и экономически приемлемо [9]. Важно, чтобы прием клопидогрела и других антиагрегантов был бы постоянным, поскольку именно при регулярном приеме возможно получение наиболее надежных результатов по профилактике сердечно-сосудистых катастроф и экономии ресурсов здравоохранения [10; 11].

Тем не менее, проблемы с приверженностью лечению после ОКС есть практически в любой системе здравоохранения. Известно, что более чем половина больных, которым назначена двойная антитромбоцитарная терапия, прекращают ее использовать в течение года [12]. Так, длительное, в течение 5 лет, наблюдение за больными после ИМ в Германии (30 028 пациентов), демонстрирует драматическое снижение приема рекомендованных препаратов уже в течение первого года после их назначения (рис. 1, 2) [13]. Анализ по продолжительности приема статинов, выполненный в США (анализ у 31 602 больных старшего возраста), показывает снижение приверженности к приему более чем на 50% в течение двух лет [14]. Имеется прямая связь между степенью выполнения больными рекомендаций по приему клопидогрела и статинов и риском смертельного исхода. Как показал анализ по европейским странам (4 650 больных), значительное ухудшение в дисциплине приема этих препаратов отмечено уже в течение года от момента их назначения, причем больше - в группе больных, не подвергшихся ЧКВ [15]. При этом риск смертельного исхода в группе, прекратившей прием клопидогрела и статинов, был достоверно выше в сравнении с теми, кто выполнял врачебные рекомендации по приему обоих препаратов. Также важно, что риск фатального повторного инфаркта был в 2,6 раза выше в группе тех, кто прекратил прием клопидогрела в сравнении с теми, кто продолжал его применять. Более того, задержка в приеме клопидогрела даже в 3 дня после ОКС и проведенного ЧКВ чревата увеличением частоты смертельного исхода или инфаркта миокарда на 6,3% (p<0,001) [16], что свидетельствует о несомненной ценности этого антиагреганта в лечебном процессе и его жизнеспасающих свойствах.

Кроме антиагрегантов в схеме эффективного лечения должны быть предусмотрены бета-адреноблокаторы, гиполипидемические средства, главным образом, статины, и блокаторы рецепторов к ангиотензину II или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в случае наличия артериальной гипертензии или миокардиальной недостаточности. Эти рекомендации базируются на результатах многочисленных исследований, в том числе исследований реальной практики назначений, доказывающих необходимость их применения [17-19]. В назначении этих препаратов также есть определенные трудности, связанные с нерегулярностью их приема больными. Было доказано, что если больной ИБС не соблюдает рекомендации по приему бета-блокаторов, это равносильно тому, как если бы он вообще не принимал их – результаты по смертности от сердечно-сосудистых катастроф в этом случае идентичны и достоверно хуже в сравнении с группой больных, регулярно принимающих эти препараты [20]. Аналогичные результаты получены и в исследовании реальной практики назначений по статинам (90 832 пациента были включены в анализ) [21]. Оказалось, что нерегулярный прием или отказ от назначенных статинов увеличивает риск смертельного исхода у больных ИБС (наблюдение в течение 2 лет).

Таким образом, проблема выполнения больными ИБС, в том числе после ОКС, врачебных назначений существует. Изучению приверженности к фармакотерапии при этих состояниях в нашей стране в последнее время также уделяется определенное внимание, о чем свидетельствуют публикации в научно-медицинской литературе [22; 23]. Тем не менее, длительность комплексного применения препаратов различных групп, необходимых для лечения после ОКС, согласно первоначально полученным от врача рекомендациям, не вполне ясна. Поэтому данный вопрос явился предметом нашего исследования.

Цель фармакоэпидемиологической экспертизы – определить в условиях реальной практики назначений медикаментозную тактику ведения больных после верифицированного ОКС, определить приверженность больных назначенному лечению и на репрезентативной выборке вывести усредненные экономические параметры ведения больных в течение года (стоимость болезни, прямые затраты).

Под медицинским наблюдением находились 2 415 больных обоих полов старше 18 лет, поступившие в стационары различных городов Российской Федерации по поводу ОКС (с подъемом и без сегмента ST на ЭКГ), а затем лечившиеся в амбулаторных условиях в течение года. Всего было охвачено 242 центра в 19 городах, наблюдение осуществлялось в 2008-2011 гг. В основном, это были так называемые «неинвазивные центры», поскольку только в 41% были кардиохирургические блоки, а, следовательно, принципиально существовала возможность выполнения ЧКВ. Все больные подписали информированное согласие на обработку персональных данных.

В течение наблюдения за больными врачи заполняли специально разработанную карту, в которую заносились данные о течении болезни, данные ЭКГ и других исследований, назначенные препараты (по фармакологическим группам) и динамика их приема, собирались данные о нежелательных побочных реакциях . Для 200 больных, лечившихся в г.Москва, дополнительно в карты наблюдения заносились данные о конкретных препаратах, их дозах, кратности назначения, длительности госпитализации по поводу ОКС, возможных повторных госпитализациях и амбулаторных визитах для использования при подсчете усредненной стоимости ведения больного ОКС в течение года.

Статистическая обработка проведена стандартными методами, при определении фармакоэкономических параметров также применялись общепринятые способы подсчета [24] (в тексте).

Результаты и обсуждение

В анализ были включены 1691 (70,0% от числа всех больных) мужчина и 683 (28,3,0%) женщины. Средний возраст пациентов составил 59,8±9,9 года (табл. 2). В анамнезе самыми распространенными заболеваниями были стенокардия (61,7% пациентов) и инфаркт миокарда (31,8% пациентов), а факторами риска ОКС - артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и избыточная масса тела (практически у всех больных).

С первичным диагнозом ОКС были госпитализированы 99,2% пациентов, при этом у 52,9% пациентов отмечались признаки умеренной сердечной недостаточности. По уточненным в стационаре данным ИМ с Q-зубцом был диагностирован у 34,9% пациентов, нестабильная стенокардия – у 27,5% пациентов, и у остальных - ИМ без Q-зубца. При оценке по шкале ТIMI пациентов, поступивших с ОКС без подъёма ST, чаще всего (в 17,5% случаев от всех госпитализированных) оценка была в 4 балла; у 15,4% пациентов – в 3 балла и у 12,5% пациентов – в 5 баллов. При оценке по шкале ТIMI пациентов, поступивших с ОКС с подъёмом ST, чаще всего в 8,5% случаев пациенты имели 3 балла; 8,2% пациентов имели 2 балла и 5,5% пациентов имели 4 балла. Большинство больных было вначале госпитализировано в кардиоблок (интенсивная терапия) – 66,8% больных, а затем переведено в кардиологическое или терапевтическое отделение. Смертельных исходов за период госпитализации не было.

            Несмотря на имевшийся анамнез ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью до поступления в стационар по поводу ОКС рациональная фармакотерапия, направленная на профилактику сердечно-сосудистых катастроф, осуществлялась далеко не во всех случаях. Вследствие недостаточности данных невозможно выявить причины такого положения дел – недоработка ли это тактики ведения на догоспитальном этапе или же имелись проблемы с дисциплиной больных, не выполнявших врачебные рекомендации. Тем не менее, анализ показал, что антиагреганты салицилового ряда принимали 57,8%, клопидогрел – всего 4,3%, бета-адреноблокаторы – 51,4%, блокаторы рецепторов к ангиотензину II/иАПФ – 61,4%, статины – 31,4%, а нитраты – 65,3% больных (рис. 3).

Иная картина отмечена после выписки из стационара – антиагреганты салицилаты назначены 85,6% больных, клопидогрел – 95,7%, бета-адреноблокаторы – 91,6%, блокаторы рецепторов к ангиотензину II/иАПФ - 95,8%, статины – 95,8%. Коррекция по назначению проведена и по подгруппе нитратов, однако в меньшую, чем до госпитализации, сторону – 57,2% больных (абсолютные цифры см. табл. 3). В целом эта коррекция фармакотерапии полностью отражает современные тенденции лечения, причем 82,8% больных получали двойную антитромбоцитарную терапию, включавшую АСК и клопидогрел. В течение периода наблюдения приверженность назначенной фармакотерапии в целом снижалась (рис. 3, табл. 3). Наибольший процент отказа от продолжения приема наблюдался у тех, кто принимал нитраты. Причины его не идентифицированы, неясно, является ли это следствием возникших побочных эффектов или толерантности к действию лекарств. Наибольший уровень приверженности больных был к антиагрегантам – салицилатам и клопидогрелу (снижение числа принимавших эти лекарства через 12 мес. – всего на 4,5% и 8,1%) и статинам (на 10,1%). Нежелательных реакций при приеме антиагрегантов не выявлено, что, в совокупности с минимальным отказом от применения этих препаратов в течение года приема, свидетельствует об оптимальном уровне переносимости их пациентами.

Наши данные не совпадают с результатами, показывающими снижение комплаентности антитромбоцитарной терапии после ОКС, приводившимися выше. Это может объясняться тем, что наши данные получены при сроке наблюдения один год в реальной отечественной лечебной практике, а не на основании сведений страховых компаний и регистров назначений препаратов, а также более молодой по составу анализируемой группой больных. Возраст, как мы полагаем, является одним из важных компонентов в мотивации лечиться и исполнительности больных.

Таблица 2

Характеристики больных, включенных в анализ 

Рис. 1. Изменение приверженности больных после ОКС к назначенной фармакотерапии [13]

Рис. 2. Изменение приверженности больных к приему статинов и клопидогрела с течением времени [13]

Рис. 3. Динамика приверженности лечению после перенесенного ОКС. АСК – ацетилсалициловая кислота, АРБ/иАПФ – блокаторы рецепторов к ангиотензину II/ингибиторы АПФ

Таблица 3

Динамика приверженности медикаментозному лечению после ОКС

Примечания: АСК – ацетилсалициловая кислота, АРБ/иАПФ – блокаторы рецепторов к ангиотензину II/ингибиторы АПФ; н.д. – статистически недостоверно

* по отношению к точке «6 месяцев»

** по данными при выписке тиклопидин был рекомендован 1,4% больных

            Фармакоэкономический анализ

Дополнительная экспертиза с целью определения фармакоэкономических показателей лечения («стоимости болезни») была проведена на основании 200 наблюдений из общего числа (случайная выборка). Эти пациенты лечились в Москве, поэтому за основу расчета стоимости, как примененных лекарственных препаратов, так и медицинских вмешательств, взяты расценки по столице России. Так, в качестве стоимости препаратов из «Перечня жизненно важных и важнейших лекарственных препаратов» [25] взята максимальная расчетная цена за упаковку в аптеке с учетом всех надбавок по г.Москва [26], а препаратов, не входящих в «Перечень…» - медиана по предложению в аптеках [27]. Было сделано допущение, что больные получали препараты с первого дня наблюдения в не меняющейся в течение года дозе.

Поскольку внутри фармакологической группы больные получали препараты различных производителей по разной цене, была определена средневзвешенная стоимость лекарственной терапии. Вначале препараты были рассортированы по фармгруппам, затем определена частота назначения препаратов группы, соотнесенная с количеством больных, получавших ее, к общему количеству больных в анализе (200 человек). Затем внутри группы была проведена такая же операция – определена частота назначения конкретного препарата по отношению к общему количеству назначений всех препаратов в группе. Определена дневная стоимость каждого препарата исходя из стоимости упаковки и известных дозировок, применявшихся у этих больных. Средневзвешенная стоимость дневного лечения конкретным препаратом определялась по формуле:

СВСпр = СРС х ЧН

где СВСпр – средневзвешенная стоимость препарата (руб./больной/сутки);

СРС - средняя стоимость суточной дозы препарата (руб./больной);

ЧН – частота назначения препарата по отношению к общему количеству назначений в подгруппе препаратов.

            Средневзвешенная стоимость лечения каждой группой препаратов определялась по формуле:

СВСпогрр = СВС1 х ЧН1 + … СВСi х ЧНi

где СВСподгр – средневзвешенная суточная стоимость подгруппы препаратов (руб./больной);

СВС1 и СРСi – средневзвешенная суточная стоимость дневного лечения препаратом в подгруппе (руб./больной);

ЧН1 и ЧНi – частота назначения препарата по отношению к общему количеству назначений в подгруппе препаратов.

Далее была определена средневзвешенная суточная стоимость лекарственной терапии по формуле:

СВСпр =СВСподгр1 х ЧН1 + … СРСподгр i х ЧНi

где СВСпр – средневзвешенная суточная стоимость препаратов (руб./больной);

СВСподгр1 и СВСподгр i – средневзвешенная суточная стоимость подгруппы препаратов (руб./больной);

ЧН1 и ЧНi – частота назначения каждой подгруппы препаратов по отношению к общему количеству назначений среди подгрупп препаратов.

Средневзвешенная суточная стоимость лекарственной терапии была умножена на 365 дней для определения годичных прямых затрат на нее (руб./больной). Полученные результаты аппроксимированы на количество больных, включенных в анализ.

Стоимость госпитализаций высчитана на основе медианы койко-дней, проведенных в кардиоблоке отделения интенсивной терапии и кардиологическом отделении на основании данных о стоимости пребывания [28]. Стоимость ЧКВ на одного больного [29] умножена на количество вмешательств, а стоимость амбулаторного визита умножена на медиану количества таких визитов в течение года наблюдения и стоимость одного посещения [28].

Прямые затраты, включавшие в себя стоимость госпитализаций, проведения ЧКВ, амбулаторных посещений и лекарственной терапии за год наблюдения, были пересчитаны на одного больного для определения «стоимости ОКС» в течение года. При этом следует учитывать, что выборка не содержала больных, подвергшихся повторной госпитализации или оперативному вмешательству, что, несомненно, должно приниматься во внимание при анализе полученных данных.

Результаты и обсуждение

Как и в целом по всей анализируемой выборке, в дополнительном анализе установлено, что наиболее часто применялись антиагреганты производных салициловой кислоты и клопидогрел, а также блокаторы рецепторов к ангиотензину II / ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы (табл. 4). Эти результаты неудивительны, поскольку и бета-адреноблокаторы и антиагреганты являются одними из базовых препаратов для пациентов, перенесших ОКС [30]. Большинство больных получали двойную антитромбоцитарную терапию, включавшую в себя ацтилсалициловую кислоту и клопидогрел. В целом наши данные, согласно которым не менее 80% больных после выписки из стационара получают такую комбинацию, совпадают с другими, полученными в отечественных условиях [23]. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II / ингибиторы АПФ также частый компонент назначений, поскольку велика частота развития дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности после перенесенного эпизода ОКС [31]. Следует отметить превалирование назначений оригинальных препаратов клопидогрела (76,1% назначений в соответствующей подгруппе), бета-адреноблокаторов (общее число 93,8%), ингибиторов АПФ (48,6%), генерические препараты в этой подгруппе занимали только 35% от числа назначений. А в группе статинов, наоборот, большая часть назначений пришлась на генерики – 83,1% (рис. 4). Нитраты  назначались каждому второму больному, главным образом, на изосорбида мононитрат.

Анализ дозировок назначавшихся препаратов свидетельствует, в целом, о правильном подходе в лечении ОКС: антиагреганты, бета-адреноблокаторы, нитраты и статины применялись в адекватных дозах. Что касается блокаторов рецепторов к ангиотензину II / ингибиторов АПФ, то нами зафиксировано их применение в дозах, больше подходящих для лечения сердечной недостаточности, нежели для артериальной гипертензии, что связано, по-видимому, с преобладанием в анализируемой группе пациентов с дисфункцией левого желудочка. Подобная тактика ведения тем более оправданна, поскольку кардио-ренальный синдром 1 типа, возникающий, в том числе и после ОКС, требует применения препаратов, обладающих нефропротективным эффектом, к числу которых принадлежат препараты этой группы [32]. Обращает на себя внимание низкая частота назначения фиксированных комбинаций препаратов этой подгруппы с диуретиками (всего 2,7% назначений), как и низкий процент применения самих диуретиков (14%). Этот обнаруженный факт в совокупности с выявленной невысокой частотой назначения калий-сберегающих диуретиков (антагонистов альдостерона) может свидетельствовать о недостаточном внимании к коррекции водно-электролитных нарушений. Препараты для коррекции нежелательных побочных реакций антиагрегантов – ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы назначались у минимального числа больных (в общей сложности – у 10%), медиана длительности применения – 180 дней.

Рис. 4. Частота назначения оригинальных и генерических препаратов по группам. Антиагреганты – клопидогрел, АРБ/иАПФ – блокаторы рецепторов к ангиотензину II и ингибиторы АПФ.

Осуществленный последовательно подсчет стоимости лекарственных препаратов показал, что наибольшую суточная стоимость имеют антиагреганты, содержащие клопидогрел, и статины (69,3% от средневзвешенной стоимости дня лечения) (табл. 4). Наименьшие затраты приходятся на диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов и препараты для профилактики нежелательных реакций со стороны антиагрегантов (подсчет стоимости последних был произведен исходя из длительности их назначения в 180 дней в году). Дневная средневзвешенная стоимость применения лекарств составила 123,5 руб./больной. Следовательно, затраты на лекарства на 1 больного в год должны составить 45 077,5 руб., а на всех больных (200 чел.) – 9 015 тыс. руб. (табл. 5).

Рис. 5. Соотношение затрат, возникающих в течение года после перенесенного ОКС. В «Госпитализации» учтены расходы на пребывание в блоке интенсивной терапии (кардиоблоке) и в кардиологическом отделении.

Наши данные свидетельствуют о несколько меньшем количестве выполняемых оперативных вмешательств при ОКС, чем в целом по России (примерно на 10%) [33], что объясняется меньшей выборкой. Если прогнозировать уровень расходов для нашей группы, исходя из показателя выполнения ЧКВ в целом по стране, то тогда они вырастут на 3 866 тыс. руб., а расходы на ЧКВ сравняются с таковыми на лекарственные препараты.

В этой группе больных, так же, как и в наблюдении в целом, не было зарегистрировано кровотечений на фоне терапии антиагрегантами в течение года. Поэтому дополнительных затрат, которые могли бы иметь место для устранения подобных осложнений, не потребовалось. Тем не менее, на перспективу надо иметь ввиду, что расходы могут увеличиваться. На 1 больного, исходя из известной частоты кровотечения и его стоимости при консервативной тактике ведения больных – 0,14 и 54 855,56 руб. соответственно [9], надо будет добавить в среднем 6 034 руб. (количество больных с кровотечением, прогнозируемое на 200 человек – 200 чел. х 0,14 = 22 чел., 22 чел. х 54 855,56 руб. = 1 206 822 руб. : 200 чел.). Таким образом, следует прогнозировать не менее 91 тыс. руб./больной/год.

В заключение можно сделать несколько основных выводов по результатам экспертизы: