Сахарный диабет (СД) был и остаётся одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире. По данным Международной Федерации по диабету (IDF), в настоящее время этим заболеванием в мире страдает почти 285 миллионов человек, а к 2030 г. эта цифра возрастёт до 438 млн. [1], при этом 85-90% пациентов составляют больные СД 2 типа [2]. СД 2 типа является пятой среди ведущих причин смерти в мире [3], причём 80% пациентов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Актуальна эта проблема и для нашей страны, в которой по данным Российского регистра на 1 января 2010 г. было зарегистрировано почти 2,8 млн. больных СД 2 типа.

Результаты исследования UKPDS убедительно продемонстрировали необходимость оптимального гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа с целью профилактики развития и прогрессирования поздних осложнений СД: при снижении уровня HbA1c всего на 1% было получено снижение риска развития инфаркта миокарда на 14%, поражения периферических сосудов на 43%, риска развития микрососудистых осложнений на 37%, смертности от СД на 21% [5]. Принятый в 2009 году совместно ADA и EASD Консенсус по ведению пациентов с СД 2 типа с момента диагностики заболевания рекомендует снижение уровня HbA1c как можно ближе к норме (<7%) при условии отсутствия гипогликемических состояний [6]. Принципиальным в алгоритме лечения СД 2 типа является своевременное назначение инсулина как наиболее эффективного сахароснижающего препарата и дальнейшая интенсификация инсулинотерапии путём адекватного увеличения дозы базального инсулина и добавления при необходимости прандиального инсулина (базально-болюсная терапия). В последнее время количество больных, получающих инсулин, увеличивается, что сказывается не только на возрастающем качестве лечения, но и на расходах государства.

Интенсификация лечения неминуемо ведёт к возрастанию затрат на него, вместе с тем очевидно, что вложение средств в эффективные методы лечения СД 2 типа замедлит появление более затратных осложнений. Чем раньше начинается инсулинотерапия, тем большей экономической эффективности можно достичь. Так, если расходы общественного здравоохранения, включающие применение эффективных препаратов инсулина, у больных со «стажем» СД 2 типа менее 9 лет принять за 100%, то аналогичный подсчёт для пациента, у которого диагноз установлен более 9 лет назад, приведёт к возрастанию расходов на 50% из-за лечения тяжёлых осложнений [7].

Вместе с этим существует ряд причин, по которым инсулинотерапия у больных СД 2 типа назначается существенно позже, чем это необходимо для профилактики поздних осложнений, что, к сожалению, характерно для отечественного практического здравоохранения. В США процесс перевода больных на инсулин при неэффективности таблетированного лечения короче и коррелирует с уровнем декомпенсации СД 2. Так, он составляет 17,0, 13,9 и 11,3 мес. для больных с уровнем HbA1c <8%, 8-9% и 9% соответственно [8]. У больных в Германии, обученных в «Школах диабета», получающих эффективную терапию для контроля СД 2, в том числе и инсулины, время от постановки диагноза до появления осложнений заболевания составляет в среднем 14,82 лет (анализ более 161 тыс. больных за 25-летний период наблюдения) [9]. Этот желаемый показатель остаётся целевым индикатором для многих других стран, свидетельствующим о том, что вложения средств сейчас в инсулины оборачивается сохранением ресурсов на перспективу из-за меньшего числа дорогостоящих осложнений.

Наиболее значимыми препятствиями для своевременной инсулинизации являются опасения по поводу развития гипогликемии, ощущение сложности инсулинотерапии и т.д. [10]. Гипогликемические состояния накладывают серьёзный отпечаток на качество жизни больных и уменьшают приверженность больных к лечению, вынуждают использовать меньшие, недостаточно эффективные дозировки и нивелируют усилия, направленные на предупреждение осложнений [11]. Возникающий после гипогликемии страх её повторения заставляет большинство больных СД 2 типа (63%) изменять своё привычное поведение, что сказывается на качестве жизни [12]. Одним из способов преодоления этих традиционно лимитирующих инициацию и интенсификацию инсулинотерапии факторов является внедрение в клиническую практику аналогов инсулина, обладающих новыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами в связи с изменениями строения молекулы человеческого инсулина. Эти высокотехнологичные препараты имеют существенные клинические преимущества перед генно-инженерными формами инсулина. Анализ применения аналогов инсулина в Европе показывает существенный рост за последние 3 года в лечении СД 2 типа – в Германии на 8,5% (всего 56,1% всех инсулинов при этом типе заболевания), в Великобритании – на 5% (83%), во Франции – 6,3% (88,5%) [13]. Ключевыми факторами роста потребления аналогов инсулина считаются: недостаточный контроль заболевания с помощью пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), особенно глинидов, ингибиторов альфа-глюкозидазы и сульфонилмочевины второго поколения, а также генно-инженерных базальных инсулинов [14]. Последний пункт требует особого внимания, поскольку управление СД 2 типа с помощью генно-инженерных инсулинов сложнее, чем аналогами и титрование дозы или изменения диеты могут приводить к нежелательным гипогликемическим состояниям. Так, например, в испанской Каталонии причиной госпитализации 23% больных с СД 2 типа является именно тяжёлая гипогликемия, что наносит существенный урон бюджету общественного здравоохранения [15]. Это, безусловно, меньше, чем при лечении ПССП, где только 15,3% больных испытывают гипогликемии большей частью лёгкие, но в этом случае и не достигается компенсация СД 2 типа (7,9% компенсации против 14% при применении генно-инженерных инсулинов в течение полугода) [16, 17].

Хорошо известно, что затраты на лечение больных СД 2 типа с макрососудистыми осложнениями в 2-3 раза выше, чем на лечение пациентов с аналогичными проблемами без этого заболевания [18]. Рост затрат прямо пропорционален ухудшению гликемического контроля и прогрессированию осложнений [19]. Примерная стоимость инфаркта миокарда, инсульта, поражения глаз значительно превышает затраты на эффективный контроль СД 2 типа [20]. При этом косвенные затраты, связанные с потерей производительности труда, так же велики, как и прямые [17].

В настоящее время активно применяются базальные аналоги инсулина-гларгин и детемир. Инсулин гларгин применяется один раз в сутки, что обеспечивает базальный уровень инсулина в течение 24 часов [21, 22]. Плавный беспиковый профиль действия инсулина гларгин позволяет максимально имитировать физиологическую базальную секрецию инсулина, что значительно снижает риск гипогликемий и вариабельность концентраций глюкозы в течение суток по сравнению с НПХ-инсулином. Инсулин детемир эффективен при СД 2 типа, но для эффективного контроля заболевания его среднесуточные дозы должны быть выше, чем инсулина гларгин [23].

Стоимостные аспекты применения инсулина гларгин и инсулина детемир являются предметом дискуссий [24]. Прямое сравнение утилитарных стоимостей препаратов не даёт ответа на вопрос об экономичности той или иной программы лечения в отрыве от его результатов. Согласно зарубежной статистике, независимо от системы возмещения за инсулин, государственная или страховая, программа инсулинотерапии с помощью гларгина стоит дешевле, нежели с использованием детемира. Так, в Испании, Венгрии, Аргентине, Германии, Великобритании ежегодное сохранение стоимости в случае использования гларгина вместо детемира даёт экономию бюджета в 36-39% [25-28].

Прямое сравнение двух режимов инсулинотерапии аналогами было проведено в исследовании Rosenstock J. et al. [29]. В течение 52 недель больные СД 2 типа в дополнение к сопоставимой терапии ПССП получали инсулин гларгин один раз в сутки либо инсулин детемир два раза в сутки (55% от числа получавших препарат) либо инсулин детемир один раз в день (45%). Дозы инсулинов, рассчитанные на конец исследования, составили – для гларгина 0,44 МЕ/кг, для детемира 1,0 МЕ/кг и 0,52 МЕ/кг соответственно. Расчётные средние значения массы тела для группы инсулина гларгина по окончании исследования – 91,1 кг, для детемира – 91,1 кг и 89,7 кг соответственно. Дозировка гларгина рассчитана как 40,08 МЕ (0,44 МЕ/кг х 91,1 кг), а детемира как 71,09 МЕ (0,52 МЕ/кг х 89,7 кг х 0,45 + 1,0 ME/кг х 91,1 кг х 0,55). Следовательно, средняя расчётная суточная доза гларгина меньше, чем для детемира, на 31 МЕ.

Последние данные, полученные для медицинских служб Канады, устанавливают следующие целевые ежедневные дозировки инсулина гларгин для однократного введения в сутки и инсулина детемир для двукратного – 47,2 ЕД. и 80,4 ЕД. соответственно [30]. При этом стоимость лечения осложнений одинакова для этих групп пациентов, а вот стоимости собственно инсулинотерапии существенно различаются. Так, программа лечения инсулином гларгин (прямые расходы) на 10,4% меньше, чем инсулином детемир (различные режимы введения). При проведении анализа чувствительности для 5- и 10-летнего горизонтов с уровнем дисконтирования в 3% подтверждены ценовые преимущества инсулина гларгин по сравнению с инсулином детемир (разница составляет 15,9 и 13,4% соответственно). Сходные данные получены в США по результатам мета-анализа 23 рандомизированных клинических исследований, где у больных СД 2, не получавших ранее инсулин, зафиксировано практически одинаковое снижение HbA1c но при этом для инсулина детемир понадобились большие (на 40,7% в сравнении с инсулином гларгин) дозировки [31]. Ещё в одном прямом исследовании средняя дозировка инсулина гларгин с учётом среднего веса больных, была меньше на 43%, чем инсулина детемир [32].

Подобные различия в потребности этих препаратов исследователи объясняют их различной фармакокинетикой, прежде всего более длительным эффектом инсулина гларгин в сравнении с таковым инсулина детемир [33]. Клиническое значение некоторой большей прибавки в весе у больных, получающих инсулин гларгин, неизвестно [34]. Во всяком случае, считается, что существенного влияния на качество жизни и последующий прогноз эта прибавка не оказывает [35].

Экономическое сравнение прямых расходов для двух режимов инсулинотерапии сделано методом «минимизации стоимости», поскольку результаты эффективного контроля СД 2 при лечении этими базальными аналогами инсулина достоверно не различаются. Расчёт стоимости для инсулина гларгин проводился по ценам Лантус®СолоСтар®, 1500 ME (Производитель Санофи-авентис, Дойчланд ГмбХ, упаковщик ЗАО Санофи-авентис Восток, Россия), для инсулина детемир – по стоимости Левемир®ФлексПен®, 1500 ЕД. (Ново Нордиск, Дания), зафиксированных в аукционах по г. Москве на 2011 г. [36]. Утилитарная стоимость инсулина Левемир®ФлексПен® меньше, чем инсулина Лантус®СолоСтар®, на 42,9% (табл. 1). Вместе с тем при расчёте стоимости суточной дозы с учётом потребности в препаратах существенных различий между инсулином гларгин и инсулином детемир не выявлено (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1. Экономическое сравнение двух режимов базальной терапии аналогами инсулина при СД 2

Для уточнения правильности приведённых расчётов произведён мета-анализ по соотношению дозировок инсулина гларгин и инсулина детемир в исследованиях, в которых имеются сведения о дозировке без учёта массы тела (табл. 2) [32, 37]. «Вес» исследования определён по процентному отношению количества больных, принявших в нём участие, к общему количеству больных в этих исследованиях, принятом за 100%. Средневзвешенная суточная дозировка препарата рассчитана по формуле:

Дозаср= Доза1 х В1 + Доза2 х В2 + Доза3 х В3, где

Дозаср – средневзвешенная доза;

Доза1 – доза препарата в соответствующем исследовании;

В1 – процент (частота) больных в соответствующем исследовании по отношению к общему числу больных в трёх исследованиях.

Таблица 2. Экономическая оценка аналогов инсулина по соотношению средних суточных дозировок

Расчёты показывают, что для эффективного контроля СД 2 необходимо на 1 единицу инсулина гларгин прогнозировать 1,82 ЕД. инсулина детемир. С учётом стоимости 1 МЕ инсулина гларгин в 2,4 руб., а 1 ЕД. инсулина детемир в 1,37 руб., соотношение цен за эквипотентное количество препаратов составит 2,40 руб. и 2,49 руб. соответственно. Таким образом, подтверждается, что, несмотря на большую утилитарную стоимость инсулина гларгин, реальная стоимость лечения гларгином и детемиром практически одинакова.

Рис. 1. Соотношение среднесуточных дозировок и их стоимости при сравнении инсулинов гларгин и детемир для лечения сахарного диабета 2 типа

Для повышения эффективности инсулинотерапии к базальным аналогам со временем добавляется прандиальный аналог инсулина (ультракороткого действия) – к гларгину-глулизин, к детемиру-аспарт. Анализ дозировок в случае перехода на интенсифицированный режим инсулинотерапии, произведённый нами ранее, показал, что для контроля СД 2 количество ЕД. инсулинов глулизин и аспарт совпадает, в то же время, сохраняется различие между дозами гларгина и детемира [38]. Именно поэтому прямые расходы (на фармакотерапию) при использовании схем инсулин гларгин + инсулин глулизин и инсулин детемир + инсулин аспарт не различаются, несмотря на меньшие утилитарные стоимости детемира и аспарта.

Основные выводы

Ограничения исследования. Расчёты произведены на основании рандомизированных клинических исследований с использованием цен одного аукциона по г. Москве.