Введение

Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной и негативной симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [1].

Шизофрения характеризуется хроническим характером заболевания или течением с частыми обострениями с длительными госпитализациями, нарастающими изменениями личности и высоким уровнем инвалидизации, более высокой частотой соматических сопутствующих заболеваний и меньшей продолжительностью жизни пациентов, чем в популяции [2, 3]. Все это приводит к серьезным финансовым издержкам системы здравоохранения, в частности, и государства, в целом. Шизофрения является наиболее дорогостоящим расстройством, регистрируемым в психиатрических службах. Стоимость болезни (CoI) сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, которые входят в число приоритетных направлений финансирования в здравоохранении. Затраты на лечение шизофрении складываются из прямых расходов на лекарственные средства, госпитализацию и уход за больными; а также непрямых затрат вследствие снижения производительности труда, инвалидизации, потери трудоспособности и преждевременной смерти пациентов, вынужденного прекращения трудовой деятельности их родственниками, а также социальных проблем, в первую очередь связанных с повышением преступности [6]. В РФ затраты на лечение шизофрении могут достигать 40% бюджета, выделенного на лечение психических заболеваний при 15% доле таких больных в общем контингенте, охваченном психиатрической помощью. Не менее 90% прямых затрат при этом приходится на наиболее ресурсоемкую больничную службу за счет высокого уровня регоспитализации и длительности больничного лечения [1]. Непрямые затраты, связанные с шизофренией, могут превышать прямые расходы в 9 раз, что характерно практически для всех психических расстройств, за исключением геронтологических заболеваний. Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Так, в отчете ВОЗ о состоянии здоровья населения в мире, шизофрения входит в восьмерку заболеваний с самым высоким показателем инвалидизации за год жизни в возрастной группе от 15 до 44 лет [4]. Более 60% больных психическими расстройствами трудоспособного возраста являются инвалидами. Число инвалидов среди пациентов с шизофренией составляет более 355 тысяч человек (74% от общего числа больных шизофренией, состоящих на диспансерном учете) [5]. Около 15% от всех больных с шизофрений трудоспособного возраста, состоящих под диспансерным наблюдением, попадают в группу пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией (частая смена мест работы, частые и длительные перерывы в трудовой деятельности с тенденцией к снижению профессионального уровня). Длительность такого этапа у этих больных до момента оформления ими инвалидности колеблется от 3 до 10 лет и более [3]. Безработица больных превышает таковую в общем населении на порядок. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных является следствием проявления не только самого заболевания, но и нежелательных эффектов терапии, снижения комплаентности к лечению и стигматизации болезни [6].

В современной психиатрической службе возможности предупреждения социально-трудового снижения в течение этапа неустойчивой трудовой адаптации используются недостаточно. При этом адекватная терапия позволяет достичь «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой не менее чем у 20-30% пациентов с шизофрений. Учитывая, что средняя длительность болезни составляет 14-16 лет, неадекватная терапия заболевания способствует более быстрому нарастанию личностных изменений и значительно затрудняет ресоциализацию таких пациентов [3].

Рациональная и фармакоэкономически эффективная лекарственная терапия шизофрении позволит не только снизить прямые затраты на лечение данного заболевания, но и улучшить значения индикаторных социальных показателей и показателей здравоохранения [6].

Доказано, что антипсихотические препараты 2-го поколения (атипичные антипсихотики) обладают оптимальным профилем эффективности и безопасности по сравнению с препаратами 1-го поколения, однако их применение в реальной клинической практике ограничивается их относительно высокой стоимостью по сравнению с типиками. В ходе многочисленных зарубежных исследований фармакоэкономической эффективности атипичных антипсихотиков, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного класса препаратов является экономически эффективным, т.к. позволяет не только снизить частоту рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и в ряде случаев, улучшить социальное функционирование таких больных [6].

Внутри группы атипичные антипсихотики различаются между собой по профилю эффективности и безопасности, а также способности влиять на социальное функционирование пациентов [6]. Показатели эффективности, переносимости и простоты применения антипсихотиков существенно влияют на степень приверженности пациента к проводимой терапии, что, в свою очередь, коррелирует с частотой обострений шизофрении и связанных с ними госпитализаций [8].

Учитывая высокую социальную значимость заболевания, особенно при ограниченных возможностях реадаптации и ресоциализации пациентов с шизофренией в текущих условиях функционирования психиатрической службы, а также значительную финансовую нагрузку на бюджет системы здравоохранения вследствие высокой доли – до 90% – прямых затрат [3] на шизофрению в условиях стационара, были обозначены следующие цели данного исследования:

Задачи исследования

В соответствии с задачами исследования анализ проводился в 2 этапа. На первом этапе учитывались прямые медицинские затраты психиатрической службы, связанные с госпитализациями пациентов с шизофренией вследствие обострений, а также расходы на лекарственную терапию антипсихотиками в амбулаторном звене. На втором этапе определялись непрямые затраты государства, связанные с преждевременной утратой трудоспособности пациентами с шизофренией, и потенциальный экономический возврат государства вследствие применения современных атипичных антипсихотиков, повышающих социальное функционирование пациентов.

Первый этап

Методология

Исследуемая популяция пациентов представляла собой больных хронической шизофренией, перенесших приступ обострения заболевания. В качестве препаратов сравнения были выбраны современные пероральные атипичные антипсихотики (арипипразол, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон, зипрасидон).

Для проведения клинико-экономического анализа была использована модель принятия решений, разработанная для оценки клинических и экономических последствий терапии шизофрении пероральными атипичными антипсихотиками [7]. Структура модели представлена на рис. 1. Для целей данного исследования модель была адаптирована с учетом специфики организации психиатрической службы в условиях российской системы здравоохранения.

Временной горизонт моделирования составил 12 месяцев, для оценки затрат была выбрана перспектива российских плательщиков системы здравоохранения (администраторы системы здравоохранения регионального уровня). В экономическую оценку были включены прямые медицинские расходы на лечение шизофрении в условиях стационара и расходы на лекарственные средства для терапии шизофрении в амбулаторных условиях. Согласно данным модельного анализа «затраты-эффективность», данные расходы составляют около 90% прямых медицинских затрат, которые при этом существенно варьируют в зависимости от препарата. Другие виды прямых медицинских затрат не учитывались в рамках данного анализа, так как их величина была практически постоянна вне зависимости от выбранного для терапии препарата [9].

Рис. 1

Древо решений, созданное для экономической оценки пероральных антипсихотиков для лечения больных хронической шизофренией

Согласно данным статистики, работа психиатрической службы в РФ по направлению «шизофрения» характеризуется следующими показателями (табл. 1).

Таблица 1. Частота и количество дней госпитализаций в году

По результатам фармакоэпидемиологического исследования, стоимость 1 койко-дня в психиатрической больнице составляет 1 590,92 рубля [11].

Цены на исследуемые препараты определялись на основании базы данных мониторинга продаж антипсихотиков в госпитальном сегменте или в программе ОНЛС за 4 квартал 2010 года, предоставленного компанией IMS (табл. 2).

Таблица 2. Стоимость антипсихотиков в 2010 г.

Параметры модели, связанные с рецидивами, требующими госпитализации на разных препаратах в течение года терапии, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Параметры модели

Учитывая особенности потребления ресурсов психиатрической службы в РФ (высокая длительность госпитализации, частота госпитализации), был введен поправочный коэффициент, который рассчитывался как отношение количества дней в стационаре для всех пациентов для каждого препарата к максимальному значению данного показателя в группе сравнения (зипрасидона).

Для целей данного анализа было сделано допущение, что показатели длительности пребывания всех пациентов в стационаре, получающих терапию атипичными антипсихотиками, коррелируют со среднестатистическими данными по РФ. На основании данных о средней частоте госпитализации, средней длительности госпитализации в РФ и поправочного коэффициента для каждого препарата было рассчитано среднее количество дней, проведенных пациентами с обострением шизофрении в стационаре, в зависимости от принимаемой терапии.

В процессе анализа клинических данных о средних дневных дозах атипичных антипсихотиков было выявлено значительное колебание этих значений в зависимости от вида исследования. Для расчета затрат на основную лекарственную терапию в амбулаторных условиях была взята средняя доза по указанным источникам. В табл. 4 приведены данные о средних дневных дозах антипсихотиков для лечения шизофрении и его длительности в амбулаторных условиях.

Таблица 4. Среднесуточные дозы антипсихотиков, стоимость и количество дней терапии

Результаты

На основании расчетов длительности терапии амбулаторно и в условиях стационара, стоимости койко-дня и стоимости средней дневной дозы антипсихотиков была рассчитана стоимость лечения в зависимости от принимаемой терапии (табл. 5).

Таблица 5. Суммарные затраты в год на антипсихотики

Проведенный анализ показывает экономические преимущества лечения больных с шизофренией палиперидоном за счет меньшей частоты рецидивов, требующих госпитализации, по сравнению с другими препаратами. Большие затраты на амбулаторное лечение по сравнению с кветиапином и рисперидоном компенсируются экономией расходов стационарного звена.

Второй этап

Методология. Современные подходы к психофармакотерапии в качестве критериев эффективности проводимого лечения шизофрении оценивают не только успешную редукцию психотической симптоматики и предотвращение рецидивов, но и улучшение персонального и социального функционирования пациентов. Последний показатель оценивается по шкале персонального и социального функционирования пациента (PSP). Шкала PSP позволяет изучать разные аспекты функционирования и получать суммарную оценку на основе рейтингов по четырем важным аспектам:

Оценка от 1 до 10 баллов соответствует полной потере самостоятельности по основным функциям, от 91 до 100 баллов – блестящему функционированию. Шкала PSP была валидизирована при обследовании пациентов с обострениями шизофрении и пациентов в стабильном состоянии [20, 21]. Палиперидон – первый и единственный антипсихотический препарат, действие которого на персональное и социальное функционирование пациентов систематически изучено в крупных контролируемых клинических исследованиях [20]. В открытых 52-недельных клинических исследованиях изучалось влияние применения палиперидона на персональное и социальное функционирование пациентов, а также собиралась информация о статусе их трудовой занятости и его динамики в течение периода исследования [21, 22]. Трудовая занятость пациентов определялась следующим образом: имеющими работу считались пациенты, которые, которые работали:

Безработными считались:

На момент исходной оценки были заняты 10% (101 чел.), 21,7% (220 чел.) имели какую-либо работу во время наблюдения. Во время периодов занятости у пациентов показатели PSP были значительно выше, чем у тех, кто не имел работы (73,6% против 61,7%). Из 220 пациентов, имеющих работу в той или иной период исследования 119 (54,1%) испытывали периоды безработицы. Среди 119 пациентов средний показатель PSP в период занятости был на 7,7 пунктов выше, чем в период без работы (р < 0,0001). Для тех, кто был занят полный рабочий день в тот или иной период во время наблюдения (49 чел.) разница в среднем показателе PSP была на 15 пунктов больше, чем в других группах [21, 22].

Между первым и последним визитами процент пациентов, сообщивших о своей занятости увеличился, а процент безработных пациентов сократился (табл. 6).

Таблица 6. Трудоспособность пациентов

Сводные данные по изменению статуса занятости пациентов, получающих палиперидон, представлены в табл. 7.

Таблица 7. Изменение трудоспособности при приёме палиперидона

Примечание. * – исключая пенсионеров и домработников.

Из приведенных данных видно, что палиперидон оказывает положительное влияние на полезную активность, личные и общественные взаимоотношения, способность к самообслуживанию у больных шизофренией. Его применение обеспечивает в 11,2% случаев восстановление трудовой занятости и в 14,5% – сохранение трудоспособности пациентов.

Как результат – 25,7% пациентов имеют статус занятых после завершения исследования.

Также по результатам клинического исследования были сделаны выводы о достоверной сильной связи между улучшением социального и персонального функционирования и повышением трудовой занятости пациентов с шизофренией, получающих терапию палиперидоном [21].

Результаты

Согласно данным официальной статистики, в среднем валовой региональный продукт на душу населения составил в 2008 году 241 767 рублей в год [23]. Таким образом, применение палиперидона у пациентов с шизофренией с высоким потенциалом сохранения или восстановления трудоспособности обеспечит сохранение ВПР в год на уровне 6,2 миллионов рублей в год в расчете на 100 пациентов.

Заключение

В условиях необходимости рационального расходования ограниченных ресурсов психиатрической службы и системы здравоохранения, в частности, а также государства, в целом, психофармакотерапия, нацеленная не только на купирование психотической симптоматики у пациентов с шизофренией, но и на улучшение их персонального и социального функционирования, приобретает все более важное значение в процессе оказания психиатрической помощи. Грамотное внедрение современных инновационных препаратов в психиатрическую практику не только не увеличит расходы службы в целом, но и позволит оптимизировать затраты между амбулаторным и стационарным сегментами, а также обеспечит экономический возврат государству за счет сохранения и восстановления трудоспособности у части пациентов. Палиперидон, обеспечивая оптимальное соотношение по показателям «эффективность-безопасность – социальное функционирование» у пациентов с шизофренией, может быть рекомендован к внедрению в психиатрическую практику, как фармакоэкономически обоснованный выбор.