Клопидогрел — важнейшая часть фармакоте­рапии и профилактики острого коронарного син­дрома — проявления ишемической болезни сердца (ИБС), в т.ч. и при проведении чрескожных коро­нарных вмешательств. Действительно, сама специ­фика интервенционных технологий обосновывает клиническую необходимость более агрессивной антиагрегантной терапии, чем просто применение ацетилсалициловой кислоты, для профилактики осложнений, как в ранние, так и в отдаленные сроки после вмешательства [1-3]. Согласно современным рекомендациям по лечению ИБС, патогенетическим направлением для первичной и вторичной профи­лактики сердечно-сосудистых осложнений являет­ся долгосрочная фармакотерапия лекарственными средствами, ингибирующими функцию тромбоци­тов [1]. Особую важность антиагреганты приобрета­ют при эндоваскулярном протезировании (стентировании) коронарных артерий.

Современная фармацевтическая промышлен­ность предлагает большое количество различных по цене вариантов клопидогрела, начиная от ориги­нального препарата и заканчивая генериками (вос­произведенными копиями). Практических врачей беспокоит вопрос о тождественности генериков оригиналу, хорошо изученному в многочисленных многолетних мультицентровых клинических ис­следованиях [4]. Причем важным представляется не просто фармацевтическое соответствие, которое должны контролировать соответствующие органы, разрешающие регистрацию генериков, но и кли­ническое, которое изучить значительно сложнее. Практика показывает, что добиться полного химико-фармацевтического соответствия генериков ориги­налу на этапе производства, как правило, не удается вследствие различных подходов разных производи­телей к процессу химического синтеза одного и того же вещества и к культуре производства лекарствен­ных форм.

Сравнительное изучение состава и характери­стик генериков оригинального клопидогрела (Пла­викс, Sanofi-aventis, Франция) [5] показало, что боль­шинство его копий содержит заниженное по массе количество клопидогрела в таблетке, имеет повы­шенное количество продуктов гидролиза, что сви­детельствует о незавершенном процессе химического синтеза, большем содержании примесей (в 2-13 раз), влияние которых на организм пока не изучено. Не­маловажно, что подтверждена высокая стабильность таблеток оригинала, изученная в течение 3 месяцев, в то время как по ряду генериков нарастало количе­ство посторонних веществ, что свидетельствует о не­стабильности произведенного продукта.

Все эти химические отличия генериков от ори­гинала создают предпосылки для проверки клини­ческого соответствия препаратов и заявления о том, что генерик — это полный аналог оригинала, только дешевле. Не отрицая важности качественных гене­риков для системы здравоохранения, отсутствие данных о фармакотерапевтической эквивалентности «аналогов» делает невозможным достоверный прогноз заболевания и не позволяет в полной мере решать тактические и стратегические вопросы лече­ния. Кроме того, важно знать, какие расходы поне­сет общественное здравоохранение, больной, его се­мья в том случае, если более дешевый по сравнению с оригиналом препарат, окажется менее эффектив­ным. Несомненно, если мы ведем речь об ИБС, подобная «экономия» на утилитарной стоимости может обернуться в реальности большими расходами, по­скольку придется тратиться на лечение осложнений, что значительно дороже.

Экономическая составляющая применения Плавикса изучена достаточно подробно, в том числе и при ИБС и сводится она к следующему [6]:

Подтверждения экономической целесообраз­ности применения клопидогреля при ИБС получе­ны и за рубежом [7]. Однако, нам не удалось найти в литературе сопоставления экономических аспек­тов применения оригинального клопидогреля и его генериков. Поэтому цель данной работы — прове­дение клинико-экономического анализа «затраты-эффективность» оригинала (Плавикс, Sanofi-aventis, Франция) и генерика (Зилт, КРКА, Словения) у боль­ных ИБС, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам — транслюминальной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) со стентированием.

Методология

В анализ были включены данные историй болез­ней 212 пациентов ИБС (182 мужчины, 30 женщин) в возрасте от 30 до 76 лет (средний возраст 55±7,4 лет), проходивших стационарное лечение в Волгоградском областном кардиологическом центре, а затем наблю­давшихся в поликлинике этого же учреждения в те­чение года. Показаниями к проведению ТЛБАП со стентированием явились сохраняющиеся приступы стенокардии на фоне комплексной антиангинальной терапии, наличие распространенной зоны ишемии при неинвазивных методах исследования, гемодинамически значимое поражение коронарного русла.

Средний функциональный класс (ФК) тяжести ста­бильной стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов составил 2,7±0,2, а средний ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью — Йоркской ассоциации сердца — 2,05±0,1.

Истории болезни были разделены на 2 равные группы по основному признаку — больные первой группы получали Плавике, другой — Зилт. Группы были сопоставимы по половозрастному составу, дли­тельности заболевания, характеру проведенного вме­шательства (табл. 1) Больные получали клопидогрел (в одной группе Плавикс, в другой — Зилт) по одина­ковой методике — сначала назначалась нагрузочная доза 300 мг как минимум за 6 часов до проведения эндоваскулярного вмешательства и в дальнейшем 75 мг/сут в течение года.

Продолжительность наблюдения составила один год, в течение которого осуществлялось динамиче­ское наблюдение. Пациенты принимали базисную терапию основного заболевания (выбор лекарствен­ных препаратов и их дозировок осуществлялся в со­ответствии с утвержденными внутрибольничными стандартами ведения данной категории пациентов), при этом допускался прием лекарственных средств, предназначенных для лечения сопутствующих за­болеваний в процессе предоперационной подготов­ки. Регистрировались сведения о дозе и кратности назначения этих препаратов. Все коронарограммы выполнены на одной установке — оценивались локализация и степень поражения коронарных артерий, гемодинамически значимыми считалось сужение просвета коронарной артерии на 50 % и более.

Для получения показателей цены медицинской услуги использовались тарифы ОМС на услуги на де­кабрь 2009 г, стоимость медицинских услуг при ока­зании в ГУЗ «ВОКЦ» высокотехнологичной помощи в 2009 году Комитета по здравоохранению Админи­страции Волгоградской области, согласно стандар­там по диагностике и оказанию медицинской помо­щи, разработанных МИАЦ РАМН.

Таблица 1

Характеристики больных, включенных в анализ

Примечание. КШ — коронарное шунтирование; ЛЖ — левый желудочек

Затраты на лечение пациентов с использованием таких групп лекарственных средств как (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, антагонисты кальция, аспирин, нефракционированный гепарин, низкомо­лекулярные гепарины, триметазидин при условии проведения ТЛБАП определялись по средневзве­шенным ценам за 2009 год (на момент окончания исследования) по данным прайс — листа компании «Протек» и розничным ценам на лекарственные средства в аптечных сетях («Волгофарм», «Пересвет», «Аптека 36,6»). При анализе применения лекарственных средств в стационаре проводилась выборка цен прайс-листов нескольких дистрибьютеров (ГУП «Волгофарм», ЗАО «Протек-2», ЗАО «АЭРОМЕД», ЗАО «Аптека-Холдинг», ЗАО «СИА Интернейшн Волгоград», ЗАО «Фармацевт» ЗАО «Рифарм», ООО «Аптека-Холдинг-1», ООО «Мелодия здоровья», ООО «Нижне-Волжская мед-компания», ООО «Экстрем-Фарм») и расчеты проводились по усредненным ценам.

Прямые немедицинские затраты не учитывались вследствие идентичности таковых для всех больных (доставка бригадой «Скорой помощи» в стационар по неотложным показаниям). Анализ непрямых за­трат также не проводился.

Статистическая обработка результатов исследо­вания проводилась с использованием пакета стати­стических программ Microsoft ХН, StatSoft Statistica 6.0, программы BIOSTAT. Проводился дисперсион­ный анализ повторных измерений. Для определе­ния степени значимости переменной в отношении непрерывных показателей использовался t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни, для дискрет­ных показателей — критерий Х2. Изменения счита­лись статистически достоверными при р<0,05.

Клинико-демографические характеристики па­циентов, истории болезни которых были включены в исследование, приведены в табл. 1. Достоверных различий между группами больных, принимавших Плавике или Зилт, не было. По данным коронарной ангиографии не было выявлено достоверных различий по степени и характеру поражения коронарного русла в сравниваемых группах больных. Так, многососудистое поражение КА выявлено у 81 (76,4%) пациентов ИБС, принимавших Плавике (в группе Зилт — у 69 (65,1 %), однососудистое поражение от­мечалось, соответственно у 25 (23,6%) и 37 (34,9%) больных. В первой группе больных ИБС (группа Плавикса) поражения передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), огибающей ветви (ОВ), диагональной ветви (ДВ), ветви тупого края (ВТК) и правой коронарной артерии (ПКА) наблюдались, соответственно, у 81 (76,4%), 52 (49%), 22 (20,7%), 31 (29,2%) и 68 (64,1%) пациентов. В группе Зилта поражения ПМЖВ, ОВ, ДВ, ВТК и ПКА наблюдались в 89 (83,9 %), 46 (43,4 %), 13 (12,3%), 22 (20,7%) и 58 (54,7%) случаях.

Среднее количество реваскуляризированных бассейнов на 1 пациента составило 1,5±0,07 (группа Плавикса) и 1,3±0,03 (группа Зилта). В группе боль­ных ИБС, получавших Плавике, было имплантиро­вано 154 стента (в среднем 1,4±0,07 на 1 пациента), в группе Зилта — 128 и 1,2±0,04, соответственно.

Частота осложнений в раннем послеопераци­онном периоде приведена в табл. 2. Анализ выявил, что в раннем послеоперационном периоде инфаркт миокарда (ИМ) достоверно чаще встречался в группе Зилта, чем Плавикса (7,5% и 2,8% соответственно, р<0,05). Также в этой группе отмечались случаи ран­них тромбозов стентов — 5,7 % против 0,9 % в группе Плавикса и случаи проведенных рестентирований коронарных артерий в раннем послеоперационном периоде — 2,8% против 0,9% в группе Плавикса.

Таким образом, налицо достоверно более высокая клиническая эффективность Плавикса в сравнении с Зилтом, выразившаяся в меньшем количестве периоперационных осложнений, часть из которых пред­ставляет угрозу жизни.

Таблица 2

Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС подвергшихся ТЛБАП со стентированием

Примечание. КА - коронарная артерия; ПБС - подвздошно-бедренный сегмент; *- р<0,05

При анализе общих затрат в исследуемых группах общие прямые медицинские затраты в периоперационном периоде у пациентов, принимавших Пла­вике, были меньше вследствие меньшей стоимости осложнений на 6 053 руб./больной, затраты на фар­макотерапию были — 10 561 руб./больной в группе Плавике и 12 438 руб./больной в группе Зилт (табл. 4, рис. 1).

Рис. 1. Результаты клинико-экономического анализа в группах

Дополнительные расходы во время проведения эндоваскулярного вмешательства в группе Плавикса составили — 671 руб./больной (коронароангиография — у 3, имплантация ЭКС у 1 больного). В группе больных, получавших Зилт, дополнительные расходы были больше в 4,4 раза и равнялись 2 938 руб./боль­ной (рестентирование — у 2 пациентов, коронароангиография — у 1 пациента), что связано с большим количеством проведенных вмешательств вследствие возможно меньшей эффективности Зилта в сравне­нии с Плавиксом.

Рис. 2. Частота госпитализаций, повторных хирургических вмешательств и средний койко-день в группах при анализе за год

В группе Плавикса в течение 1 года наблюдения госпитализация потребовалась в 32 случаях, при этом средний койко-день составил 17,7 дня, выпол­нено всего 1 повторное вмешательство (табл. 3). За год наблюдения в среднем потребовалось 5 амбулаторных визитов/больной. В то же время в группе боль­ных, получавших Зилт, в течение года наблюдения госпитализация потребовалась в 2 раза чаще (66 слу­чаев), при этом средний койко — день составил 25,5 дня (на 44,1 % больше, чем в группе Плавикса) (рис. 2).

Таблица3

Диагностические группы и количество повторных госпитализаций

Примечание. НРС — нарушения ритма сердца

Повторные вмешательства в группе Зилт потре­бовались большему числу пациентов, чем у тех, кто лечился Плавиксом, — выполнено 14 (13,2 %) повтор­ных вмешательств. В семи (6,6 %) случаях выполнена ТЛБАП со стентированием, в 7 (6,6 %) — коронарное шунтирование. Всего же необходимость в оператив­ных вмешательств в группе Зилта была 14 раз выше, чем в группе Плавикса, в течение года. Количество амбулаторных визитов в группе Зилта значимо не от­личалось от такового в группе Плавикса.

Таким образом, при применении Плавикса часто­та коронарных событий, госпитализаций и повтор­ных хирургических вмешательств в течение года по­сле выполнения операции у больных ИБС меньше, чем при использовании Зилта.

Таблица 4

Средние прямые медицинские затраты у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием, в исследуемых группах за весь период наблюдения

Примечание. * р< 0,05, **- р< 0,001

Таблица 5

Стоимость базисной терапии у больных ИБС, в исследуемых группах за период наблюдения 

Усредненные прямые медицинские затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование, представлены в табл. 4. Установлено, что пациенты, получавшие Плавике, достоверно реже госпитализировались, что привело к более низким расходам, связанным с госпитали­зациями и повторными оперативными вмешательствами, чем для больных, лечившихся Зилтом. Не­смотря на меньшую утилитарную стоимость Зилта в сравнении с Плавиксом, понесенные расходы превышали 25 тыс. руб. на каждого больного. Это означает, что если средства, отпущенные на лечение 100 больных Зилтом, направить на приобретение Плавикса для таких пациентов, то можно в течение года лечить на 7 больных больше, причем с лучшей эффективностью.

Стоимость лечения на амбулаторном этапе на­блюдения у пациентов в группе Плавикса в тече­ние 1 года составила в среднем 56 580 руб./пациент (во 2 группе — 39 152 руб./пациент). Структура за­трат на медикаментозную терапию представлена в табл. 5.

При проведении сравнительного анализа затрат­ной эффективности в исследуемых группах (в каче­стве положительных результатов рассматривались отсутствие летальных исходов, острых коронарных синдромов, повторных оперативных вмешательств, возобновление стенокардии), установлено, что в периоперационном периоде у пациентов группы Пла­викса отмечалось увеличение положительных ре­зультатов, в сравнении с группой Зилта, на 29,2% (р<0,05) при снижении общих затрат. В периоперационном периоде для получения 1 % результатив­ности в группе пациентов, принимавших Плавике, необходимо было затратить 4 351 руб. (показатель «стоимость-эффективность»), в то время как в груп­пе Зилта почти в 2 раза больше — 8 266 руб., что подтверждает клинико-экономические преимущества Плавикса перед Зилтом.

Если стоимость фармакотерапии Плавиксом от­нести к суммарной стоимости лечения одного боль­ного, то коэффициент эффективности вложений будет в 2,27 раза выше, чем аналогично рассчитан­ный для Зилта (0,093 и 0,041 соответственно). Сле­довательно, Плавикс за счет своей большей эффек­тивности создает дополнительную экономическую ценность, позволяя в конечном итоге экономить средства общественного здравоохранения, что имеет социальную значимость. Кроме того, гуманитарная составляющая Плавикса — меньшее количество по­вторных оперативных процедур — делает его более оправданным средством фармакотерапии больных ИБС, нежели Зилт.

Таким образом, вследствие большей эффектив­ности Плавикс имеет экономические преимущества перед Зилтом при оценке годичного наблюдения за больными ИБС после оперативного вмешательства на коронарных сосудах.

В свете полученных нами результатов трудно не согласиться с мнением [5], что нельзя в полной мере экстраполировать клинические свойства ори­гинального препарата на воспроизводимый про­дукт без проведения клинических исследований генериков (как правило, такие исследования или отсутствуют, или число их ограничено, причем в большинстве случаев они являются локальны­ми, нерандомизированными и небольшими). Фармакоэкономическое сравнение применения ори­гинальной и генерической формы клопидогрела в нашей работе было выполнено на относительно небольшом количестве пациентов, наблюдавшихся в одном медицинском учреждении, что может рас­сматриваться в качестве ограничения исследования. Однако, полученные нами результаты, могут соста­вить базу для дальнейшего комплексного анализа генерических препаратов клопидогрела с последую­щим обсуждением этой важной для практического здравоохранения проблемы на страницах специа­лизированной печати.

Выводы